Almannatryggingar.

Hæstv. forseti. Við ræðum hér frumvarp til laga um breytingu á lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Um nokkurra ára skeið hefur staðið til að fara yfir lög um almannatryggingar. Eins hafa verið endurskoðuð lög um heilbrigðisþjónustu. Ástæðan fyrir því að nú er farið í breytingar á almannatryggingum er ástand sem skapaðist 1. apríl síðastliðnum þegar flestir eða allir hjartasérfræðingar höfðu sagt sig frá samningum við Tryggingastofnun ríkisins. Það var ekki hópuppsögn heldur uppsagnir með löglegum fyrirvara, þar sem hver og einn sagði sig frá samningi þannig að hæstv. heilbrigðisráðherra og ráðherrar hafa verið í nokkrum erfiðleikum í vetur við að finna viðeigandi réttarbætur og standa vörð um réttindi þeirra sjúklinga sem þurfa á hjartalæknum að halda.

Hér blandast því saman breytingar á lögum og nýleg reglugerð. Annars vegar breytingar á almannatryggingum sem í sjálfu sér eru mjög eðlilegar, að skilgreina sjúkratryggingar og hvað það þýðir að vera sjúkratryggður, þ.e. að laga til í þessum kafla almannatrygginga um sjúkratryggingar, sem ég get stutt í sjálfu sér, eins og þær hafa verið kynntar. Á hinn bóginn blandast inn í þetta reglugerð sem hæstv. heilbrigðisráðherra setti 1. apríl til að koma til móts við sjúklinga í því ófremdarástandi er allir hjartasérfræðingar höfðu sagt sig frá samningi. Það er útfærsla hæstv. ráðherra á þeirri reglugerð sem við höfum fjallað um, sem frumvarpi þessu er ætlað að styrkja og setja lagastoð undir þá reglugerð sem þegar hefur tekið gildi.

Ég styð hugmyndafræði frumvarpsins um að meginreglan skuli vera sú að sérfræðingar séu á samningi við Tryggingastofnun ríkisins og að endurgreiðsla til sjúklinga sé eins og segir í frumvarpinu:

„Sjúkratrygging samkvæmt lögum þessum tekur til heilbrigðisþjónustu, sbr. lög um heilbrigðisþjónustu, sem ákveðið hefur verið með lögum, reglugerðum eða samningum að veita á kostnað ríkisins eða með greiðsluþátttöku ríkisins.“

Ég tel að með þessu sé farin rétt leið, hver svo sem útfærslan á reglugerðunum verður, eins og við höfum farið yfir fyrr í kvöld. Þetta blandast því nokkuð saman, útfærslan á reglugerðinni og svo frumvarpið.

Mér finnst, hæstv. forseti, mikilvægt að fara vel yfir stöðu samninga við hjartasérfræðinga og ástandið sem var komið upp þegar einingar hjartalækna voru uppurnar. Eins og hér hefur verið lýst voru þeir komnir á þessi afsláttarkjör. Hvað lá þar raunverulega að baki? Hvers vegna varð svo mikil aukning til hjartasérfræðinganna, að ekki var hægt að sjá það fyrir þegar samningurinn var gerður? Hér hefur verið nefnt að vitundarvakning hafi orðið meðal þjóðarinnar og fólk orðið meðvitaðra um heilsu sína og leiti þar af leiðandi til hjartasérfræðinga. Það hefur verið nefnt að enn frekar hafi verið leitað til hjartasérfræðinga nú í vetur. Er það vegna aðgengis á höfuðborgarsvæðinu til hjartasérfræðinga og sérfræðinga almennt, þ.e. þess hvernig við höfum byggt upp þjónustu okkar? Það hefur ekki verið sérstakur hvati til þess að fara til heilsugæslulækna frekar en sérfræðinga ef við höfum haft aðgang að hvoru tveggja. Á höfuðborgarsvæðinu hefur auk þess verið erfitt að komast að á mörgum heilsugæslustöðvum og til heimilislækna. Það hefur ekki hvatt fólk eða auðveldað því að leita fyrst til heilsugæslunnar og athuga hvort þar væri hægt að fá bót sinna meina eða leiðbeiningar. Menn hafa allt eins leitað beint til sérfræðinga.

Mér finnst mikilvægt að skoða hvað það er í starfi hjartalækna og sérfræðinga sem þeir sinna hér á landi en er ekki á þeirra höndum hjá nágrannaþjóðum okkar. Erum við með fleiri hjartasérfræðinga á 100 þúsund manns en eru í nágrannalöndunum? Ef svo er, eru þeir að gera eitthvað annað en hjartasérfræðingar í nágrannalöndunum? Getum við hugsanlega breytt verklagsreglum og hvatt fólk til þess að nota þjónustu annarra en þessara sérfræðinga? Ég tel að hér á landi beinum við í allt of miklu mæli þjónustu inn á of hátt þjónustustig. Til þess að taka af allan vafa þá tek ég fram að ég tel störf þessara sérfræðinga jafnmikilvæg og annarra sérfræðinga. Við teldumst ekki hafa góða heilbrigðisþjónustu ef við hefðum ekki frábæra sérfræðinga á þessu sviði sem og öðrum. Ég er ekki að tala niður til þeirra eða gera lítið úr störfum þeirra. En ég tel einboðið að þeir sinni að einhverju leyti verkefnum eða eftirliti sem aðrir gætu séð um.

Það verður að setja einhvern kvóta á sérfræðistörf þeirra, þ.e. skilgreina hvað við teljum rétt og eðlilegt að sé í höndum hjartasérfræðinga eins og annarra sérfræðinga. Annars hafa þeir sjálftökurétt og það gengur ekki.

Eftir því sem hjartasérfræðingar telja munu það ekki hafa verið nema 14 eða 15 millj. kr. sem bar á milli en hæstv. ráðherra telur að munað hafi hærri upphæðum varðandi það að ná samningum. Hér ber því mikið á milli. Það að endurgreiðsla til sjúklinga, þátttaka Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði vegna sérfræðiþjónustu, verði ekki eingöngu við samningsbundna sérfræðinga, eins og gert er hér ráð fyrir, getur ýtt undir að tvöfalt kerfi festist í sessi, þ.e. að aðrir sérfræðingar fari sömu leið. Hjartasérfræðingar hafa í sjálfu sér ekki mikinn hvata til þess að leita eftir samningum. Þeir vita að þeir sjúklingar sem þurfa á þeim að halda hafa þetta valfrelsi, að geta farið til heimilislæknisins og fengið endurgreiðslu. Þeir sem telja sig hafa efni á því fara bara beint til þeirra. Það er bara allt í lagi og enginn þrýstingur á þá. Einhverjir þeirra sem þurfa á sérfræðiþjónustunni að halda kann að finnast óþægilegt að þurfa fyrst að fá tilvísun. Hugsanlega mundu þau óþægindi byggja upp einhvern þrýsting en hann verður ekki mikill til að byrja með.

Ég tel að leiðin sem farin var núna, að bregðast svona fljótt við, hafi hugsanlega veikt samningsstöðu heilbrigðisráðherra til að ná samningum við hjartalækna. Afturvirkt endurgreiðslukerfi eða afturvirk leyfi til að greiða afturvirkt reikninga sjúklinga eins og gert hefur verið hefði hugsanlega skapað meiri þrýsting, en ég skal viðurkenna að staða heilbrigðisráðherra er erfið við þessar aðstæður.

Varðandi tilvísunarkerfið þá get ég upplýst að ég hef verið hlynnt því að taka upp tilvísunarkerfi en þá heildstætt, ekki með því að taka út eina stétt sem er ekki samningsbundin. Ég tel að taka ætti upp tilvísunarkerfi frá heilsugæslu til sérfræðinga á sem flestum sviðum og þá til sérfræðinga sem eru á samningum við Tryggingastofnun eða jafnvel beint við heilbrigðisráðherra.

Ég tel að verði áfram unnið eftir reglugerðinni sé ljóst að hinir efnameiri munu geta keypt sig fram fyrir í þjónustunni. Gjaldskráin er frjáls þótt að að öllum líkindum haldi hjartasérfræðingar sig við hina opinberu gjaldskrá sem Tryggingastofnun ríkisins greiðir eftir. Þetta er ábending til þeirra sérfræðinga sem hafa ekki verið sáttir við sína stöðu gagnvart Tryggingastofnun, sem hafa viljað fá fleiri einingar vegna aukinnar aðsóknar til þeirra. Ég óttast að aukinn þrýstingur verði á að fleiri sæki á sömu slóðir.

Mér finnst áhugavert, hæstv. forseti, að skoða eftir landshlutum hve mikið íbúar sækja til sérfræðinga. Hún er mjög mismunandi. Langmest er aðsóknin á höfuðborgarsvæðinu, þar sem fólk fer beint til sérfræðinga. En fólk utan af landsbyggðinni fer oftast eftir tilvísun frá heimilislækni eða heilsugæslulækni. Úti á landi er aðgengi að heimilislækni yfirleitt betra og í raun allt annað hugarfar í gangi. Þessi leið hefur ekki komið niður á heilsufari og ekkert sem bendir til að það komi niður á einstaklingum sem búa utan höfuðborgarsvæðisins. Þetta er bara spurning um aðgengi og annað hugarfar.

Ég styð það að heilsugæslan verði miðlæg og grunnurinn í heilbrigðisþjónustu okkar. En til þess að henni sé það mögulegt að koma upp virkara tilvísunarkerfi en hér er um að ræða þarf að styrkja heilsugæsluna til muna, til að hún geti orðið fyrsti viðkomustaður. Eins og hún er á höfuðborgarsvæðinu í dag getur hún ekki verið fyrsti viðkomustaðurinn í heilbrigðiskerfinu. Ef við ætlum að stýra straumnum um heilsugæsluna með tilvísunarkerfi þarf að byrja á að efla hana.

Ég get ekki annað en hvatt hæstv. ráðherra til að taka upp viðræður við hjartasérfræðinga og skoða nánar hvort nálgast megi kröfur þeirra á einhvern hátt. Ég mæli ekki með því að opna fyrir allar flóðgáttir með ótakmarkaðri vinnu heldur velti ég því upp hvort hægt sé að skoða einhvers konar viðmiðunarreglur um það er sjúklingi er vísað til sérfræðings, hve lengi hann á að vera hjá sérfræðingi og hvenær hann ætti að fara í eftirlit til heilsugæslulæknis aftur en ekki þannig að sérfræðingar sinni alfarið eftirliti. Þetta er spurning um að ná samkomulagi um verklagsreglur þannig að heilsugæslan eða aðrir sérfræðingar komi meira inn í meðferðina.

Hæstv. forseti. Ég tel að sjúklingarnir sjálfir séu besti hvatinn til nýrra samninga og að sem þrýstihópur verði þeir sá hvati sem bæði sérfræðingar og ráðherra verða að hlusta á. Það fer mikið eftir þeirri gjaldskrá sem sérfræðingar setja upp hvernig þetta kerfi mun virka. Hugsanlega gæti þetta orðið áhugaverð tilraun til þess að sjá hve viljugir sjúklingar, sem telja sig þurfa að láta athuga eða eru órólegir út af einhverju sem þeir telja að tengist hjartanu, eru að leita til heilsugæslunnar. Það getur verið áhugavert að skoða það og hve sátt fólk er við að fá góða þjónustu þar eða hvort fleiri sérfræðingar fari út á sömu braut.

Ég tel að valfrjálst tilvísunarkerfi gæti snúið beint að hjartalæknum líka, þ.e. að hjartalæknar, frekar en sjúklingar, verði að velja hvort þeir séu á samningi eða ekki og sjúklingar fái ekki endurgreiðslu nema þeir séu á samningi við Tryggingastofnun ríkisins. Við gætum haldið okkur við það og með því gæti skapast sú pressa sem ég tel að ráðherra hefði átt að byrja á, að nota pressuna á sérfræðingana en ekki á sjúklingana.

Hæstv. ráðherra er vissulega ekki í auðveldri stöðu en ef allt fer á versta veg gæti þessi viðleitni hæstv. ráðherra til að halda utan um núverandi hugmyndafræði, núverandi kerfi sem ég styð, orðið til að skapa tvöfalt kerfi og þeir efnameiri hefðu þá frekar aðgang að sérfræðiþjónustu.