almannatryggingar.
Virðulegi forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti hv. heilbrigðis- og trygginganefndar um frumvarp til laga um breytingu á almannatryggingalögunum, nr. 117/1993, með síðari breytingum, þskj. 1369, 792. mál.
Í þingskjalinu er greint frá þeim gestum sem komu á fund nefndarinnar og jafnframt taldir upp þeir aðilar sem skiluðu nefndinni umsögn um málið. Gestirnir eru nokkrir en eins og kemur fram í nefndarálitinu voru umsagnirnar kannski heldur færri en lagt var af stað með en leitað var til fjölmargra aðila eftir því að skila okkur áliti sínu á málinu. Það er skemmst frá því að segja að allir sem skiluðu umsögn lýstu yfir stuðningi við frumvarpið eða höfðu að minnsta kosti ekki athugasemdir við það.
Herra forseti. Þar sem hefur verið látið að því liggja að þetta frumvarp sé lagt fram í þeim tilgangi að skjóta lagastoð undir reglugerð ráðherra sem voru viðbrögð vegna uppsagna hjartalækna að samningi við Tryggingastofnun ríkisins, þá tel ég ástæðu til að gera aðeins ítarlegar grein fyrir efni þessa nefndarálits en ella hefði verið, þrátt fyrir að töluvert langt sé liðið á þennan þingfund.
Að meginefni má segja að í þessu frumvarpi felist breyting á skilgreiningu almannatryggingalaganna á því hvað sjúkratrygging er. Skilgreiningin og frumvarpið gerir ráð fyrir því að sjúkratrygging sé skilgreind þannig að hún taki til heilbrigðisþjónustu samanber lög um heilbrigðisþjónustu, sem sé veitt á kostnað ríkisins samkvæmt lögum eða reglugerðum, eða með greiðsluþátttöku ríkisins samkvæmt samningum. Þarna er áherslan á samningana.
En ákvæði 36. gr. laganna, sem þetta frumvarp hreyfir á engan hátt við, hefur verið túlkað með þeim hætti að í tilvikum þjónustu sérgreinalækna og eftir atvikum annarra heilbrigðisstétta, að forsenda sjúkratryggingar og þá jafnframt greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar ríkisins sé gildur samningur um slíka þjónustu milli ríkisins og sérgreinalækna, lesist annarra heilbrigðisstétta.
Frumvarpinu er ætlað að skjóta styrkari stoðum undir þá túlkun að eingöngu sé um greiðsluþátttöku ríkisins að ræða, þ.e. að Tryggingastofnun ríkisins taki þátt í að greiða hluta af kostnaði þeim sem þjónustan krefur, þegar samningur viðkomandi læknis sé fyrir hendi. Í þessu samhengi er vert að árétta að það sem gerðist þegar hjartalæknar sögðu sig frá samningi þá var samningur ekki lengur fyrir hendi.
Markmiðið með þessu er að skjóta styrkari stoðum undir það kerfi sem við höfum búið við, að Tryggingastofnun ríkisins taki ekki þátt í að greiða kostnað við heilbrigðisþjónustu nema eitthvað af þessu þrennu sé fyrir hendi, þ.e. að lög bjóði, reglugerðir eða það sé á grundvelli samnings við heilbrigðisstéttir, lækna sem sérfræðinga, eða við aðra sérfræðinga á heilbrigðissviði.
Þetta er meginefni þessa frumvarps en jafnframt er í því lagt til að aldursmörk barna sem sjúkratryggð eru með foreldrum sínum verði miðuð við börn yngri en 18 ára en eins og lagatextinn hefur verið þá hefur verið miðað við 16 ára aldur. Þetta er fyrst og fremst til samræmis við raunverulega framkvæmd sjúkratrygginga samkvæmt reglugerðum þar um og þessar reglugerðir voru settar þegar lögræðisaldurinn var hækkaður í 18 ár.
Vissulega tengjast tillögur meginefnis frumvarpsins aðgerðum sem var gripið til til að tryggja rétt almennings til sjúkratrygginga þegar sérfræðingar í hjartalækningum sem voru á samningi við heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra sögðu sig af þessum samningi. Þá þurfti að setja reglugerð til að tryggja að almenningur nýtti rétt sinn til sjúkratrygginga, allt svo greiðsluþátttöku almannatrygginga ríkisins.
Til að tryggja þetta og endurgreiðslu kostnaðar sjúklinga við þjónustu sérfræðinga í hjartalækningum greip heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra til þeirrar aðgerðar, með stoð í 36. gr. sem ekkert er hreyft við með þessu frumvarpi, að setja reglugerð um valfrjálst endurgreiðslukerfi. Eins og alkunna er felst í því að sjúklingum er beint á heilsugæslustöðvar og til heimilislækna sem gefa út beiðnir ef sjúklingar teljast þurfa á þjónustu hjartalækna að halda. Þessi beiðni er svo grundvöllur undir það að Tryggingastofnun ríkisins greiði sjúklingahlutann til sjúklinga.
Í þessu samhengi er vert að árétta að við sams konar aðstæður áður hefur verið gripið til þess á annan veg en núna var gert, þ.e. sjúklingar fengu engan hlut af kostnaði sínum endurgreiddan fyrr en í þeim tilvikum að ráðherra með einhliða afturvirkri ákvörðun ákvað að þeir skyldu fá endurgreiðsluna og þá löngu seinna, eftir að samningar hefðu komist á. Með þessari reglugerð sem ráðherra setur er verið að leitast við að milda áhrif þessa ástands á sjúklingana. Þá virkar það þannig að að ákveðnum uppfylltum skilyrðum, sem er beiðni frá heimilislækni til hjartalæknis, þá fá þeir sjúklingahlutann endurgreiddan þegar reikningurinn er lagður fram.
Það er rétt að nefna að í áliti meiri hluta heilbrigðis- og trygginganefndar kemur fram það samdóma og samhljóða álit um þessa reglugerð sem viðbrögð við því þegar hjartalæknar sögðu upp samningi, þ.e. meiri hluti nefndarinnar lítur á þetta sem tímabundin viðbrögð við mjög erfiðum aðstæðum sem upp komu innan heilbrigðiskerfisins.
Það var óhjákvæmilegt í vinnu nefndarinnar við þetta frumvarp að fjalla um fleira en frumvarpið og fá þessa reglugerð og ekki síst hvaða áhrif hún hefði haft á þá sem hana varðar. Ég ætla rétt að tæpa á því í örfáum orðum. Það sem kom m.a. fram og varðar sérstaklega eldri borgara er að þetta hefur þýtt aukinn kostnað, tíma og fyrirhöfn fyrir sjúklinga. Er það sérstaklega bagalegt þegar eldri borgarar eiga í hlut vegna þess að eins og þetta fyrirkomulag er sett upp þá þurfa þeir fyrst að leita til heimilislæknis, síðan til hjartalæknis og svo í þriðja lagi til Tryggingastofnunar til að fá endurgreiðslu.
Auðvitað var í þessu samhengi rædd spurningin um það hvort leggja ætti mikla áherslu á það hvernig hægt væri að auka hagræði sjúklinga undir þessum kringumstæðum vegna þess að við lítum á þetta sem tímabundna ráðstöfun. Það var m.a. bent á hagræðið að því að unnt væri að fá beiðni frá hjartalækni í gegnum síma þegar svo háttaði að heimilislæknir þekkti vel til sjúklings og sjúkrasögu hans, og jafnframt að sérfræðingar póstlegðu eða sendu með rafrænum hætti gögn vegna greiðsluþátttöku fyrir sjúklinga til Tryggingastofnunar og að endurgreiðslan yrði að sama skapi rafræn. Þetta ætti þá að geta sparað alla vega eina af þessum ferðum sjúklinga þannig að þær yrðu tvær en ekki þrjár.
Svo hafa auðvitað aðrir en heimilislæknar gagnrýnt það að þeir hafi ekki sama rétt til að vísa á hjartalækna og benda á að með því sé verið að mismuna þeim og jafnvel að rýra lækningaleyfi þeirra. Ef maður byrjar sem sjúklingur ferli sitt hjá öðrum en heimilislækni þá er auðvitað ljóst að verið er að lengja ferlið með því að eingöngu heimilislæknar hafi heimild til að gefa þessar beiðnir út til hjartalæknanna.
Sérstaklega var rætt aukið álag á heilsugæsluna og á heimilislækna. Þess eru auðvitað dæmi í Reykjavík að fólk nýtur ekki heimilislækna. Eins eru dæmi um það að á sumum heilsugæslustöðvum er bið sem jafnvel getur tekið nokkra daga. Þó kom fram hjá forsvarsmönnum heilsugæslunnar að álagið hefði aukist minna en ráð var fyrir gert og að heilsugæslan annaði því vel.
Í fjórða lagi voru þeim hagsmunum gefnar sérstakar gætur innan nefndarinnar sem yrðu fyrir borð bornir með því að greiðsluþátttaka ríkisins í kostnaði sjúklinga byggist ekki á samningi. Margt tapast við það, kannski fyrst og fremst það að Tryggingastofnun ber þá ekki fjárhagslegt og faglegt eftirlit með þjónustu læknanna. Jafnframt fellur niður ótvíræð skylda samkvæmt samningi til að senda læknabréf á heimilislækninn þó jafnframt megi finna þeirri skyldu stoð í lögum. Þetta getur aukið hættuna á tvíverknaði og jafnframt stofnað öryggi sjúklinga í voða.
Í fimmta lagi eru læknar, með því að þeir eru ekki á samningi, óbundnir við gjaldtöku af sjúklingi og frjálsir að því hvernig þeir verðleggja þjónustu sína. Þess eru dæmi að minnsta kosti um eina rannsókn að hún hefur verið hækkuð um rúman helming eftir að þeir gengu frá þessum samningi.
Í þessu samhengi var samhugur um það innan meiri hlutans — horfandi til tannlækna líka, þar sem gildir nokkurn veginn svipað fyrirkomulag — að árétta þörfina fyrir að endurskoða ákvæði laga sem banna heilbrigðisstéttum að auglýsa þjónustu sína vegna þess að þarna bætast hjartalæknar við tannlæknana. Við verðum að gera okkur ljóst að sjúklingar verða í þessum tilvikum að eiga aðgang að upplýsingum m.a. um verðlagningu þjónustunnar plús ýmsar aðrar upplýsingar sem gætu komið þeim að gagni.
Það kom líka fram hjá gestum nefndarinnar að ástæða er til að ætla — og það eru ýmis teikn á lofti um það — að fleiri sérfræðingar kunni að segja sig frá þessum samningi. Meiri hlutinn vill í þessu samhengi árétta það sjónarmið sitt að það fyrirkomulag um sjúkratryggingavernd almennings sem reglugerðin kveður á um, eins og ég hef þegar nefnt, eru viðbrögð við og afleiðing af uppsögn eins hóps sérfræðinga á samningi. Leggur meiri hlutinn í þessu samhengi áherslu á gildi samningssambandsins og á samning sem meginreglu um greiðsluþátttöku ríkisins í kostnaði vegna þjónustu sérfræðilækna og telur loks, herra forseti, í þessum tilgangi vert að árétta aðrar leiðir til að koma á samningi svo sem þá, að undangenginni faglegri og raunhæfri þarfagreiningu, að auglýsa eftir læknum sem áhuga hafa á að starfa á samningi eða bjóða þjónustuna út.
Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt og undir þetta álit rita hv. nefndarmenn í heilbrigðis- og trygginganefnd, sú sem hér stendur sem framsögumaður, hv. þingmenn Arnbjörg Sveinsdóttir, Pétur H. Blöndal, Gunnar Örlygsson og Guðjón Ólafur Jónsson.
