135. löggjafarþing — 103. fundur,  15. maí 2008.

sjúkratryggingar.

613. mál
[15:12]
Hlusta

Ásta Möller (S):

Virðulegi forseti. Hér erum við að fjalla um frumvarp til laga um sjúkratryggingar. Það hefur verið nokkuð langur aðdragandi að þessu máli, ekki bara vikur eða missiri heldur ár. Frumvarpið er í samræmi við stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar um breytta verkaskiptingu ráðuneyta og breyttar áherslur í fjármögnun heilbrigðisþjónustunnar þar sem í stað fastra fjárlaga liggur kostnaðargreining á einstökum þáttum hennar til grundvallar greiðslum fyrir þjónustu. Frumvarpið er í samræmi við stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar eins og hefur komið fram fyrr í dag varðandi það að kostnaðargreina eigi heilbrigðisþjónustuna, fjármagn fylgi sjúklingum og fjármagn í samræmi við fjölda verka og þörf. Það má því segja að ríkisstjórnin hafi starfað í þeim anda sem kemur fram í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnarinnar, að aðskilja kaupendur og seljendur í heilbrigðisþjónustu og er þetta frumvarp næsta skref í þeirri viðleitni.

Eins og komið hefur fram fyrr í umræðunni og öllum er kunnugt, var rétt fyrir jól samþykkt frumvarp þar sem lífeyristryggingahluti almannatrygginga var færður yfir til félagsmálaráðuneytisins og varð að félags- og tryggingamálaráðuneyti. Þau lög tóku gildi 1. janúar 2008 og í þeim var bráðabirgðaákvæði sem kvað á um að starfrækja skyldi stofnun undir yfirstjórn heilbrigðisráðherra sem hefði það hlutverk að annast kaupgreiðslur og samninga um heilbrigðisþjónustu og framkvæmd þeirra málaflokka almannatrygginga sem heyra undir heilbrigðisráðherra. Jafnframt var samþykkt ákvæði um heimild til að skipa stofnuninni stjórn og skipa forstjóra hennar. Þetta hefur gengið eftir og hefur stjórn stofnunarinnar verið skipuð og því má segja að þetta mál sé komið á ákveðinn rekspöl, mikil og umfangsmikil vinna hefur farið í upplýsingaöflun um fyrirmynd og skilgreiningu á starfsemi og hlutverki slíkrar stofnunar og m.a. leitað tengsla og upplýsinga í Svíþjóð, Bretlandi og fleiri löndum. Ég vil taka fram að það hefur verið staðið einstaklega vel að undirbúningi þessa máls, að því sem ég hef fylgst með. Við vonumst til þess að stofnunin geti fengið vængi og tekið til starfa eins og fyrir er mælt í því frumvarpi sem hér er til umfjöllunar.

Eins og glöggt má sjá þegar farið er yfir frumvarpið er það samsett úr ýmsum ákvæðum sem annars vegar eru tekin úr lögum um almannatryggingar, þ.e. sjúkratryggingakafla almannatryggingalaga, og hins vegar úr VII. kafla laga um heilbrigðisþjónustu sem varðar kaup á heilbrigðisþjónustu og svo eru nýmæli sem varða sérstaka stofnun sjúkratrygginga, hlutverk og verkefni hennar.

Varðandi þau ákvæði frumvarpsins sem eru tekin úr almannatryggingalögunum og úr heilbrigðisþjónustulögunum eru litlar sem engar efnislegar breytingar á þeim ákvæðum með því að flytja þau úr þeim lögum og yfir í það frumvarp sem hér er til umræðu. Þó að uppsetningin sé nokkuð ólík er þetta efnislega mjög líkt. Því má benda á að þó að það vaxi fólki kannski í augum að fjalla um frumvarp sem er upp á 74 greinar þá er stór hluti þess kunnuglegur og þegar tekið er tillit til þess þá er verkefnið kannski ekki eins flókið og annars mætti ætla.

Það hefur verið rifjað upp í umræðunni að sl. vor voru samþykkt ný lög um heilbrigðisþjónustu með fulltingi allra stjórnmálaflokka. Það frumvarp var afrakstur nefndar sem hafði starfað um þriggja ára skeið og ég var m.a. í þeirri nefnd sem fulltrúi Sjálfstæðisflokksins og nefndin skilaði frumvarpi til heilbrigðisráðherra sem var niðurstaða nefndarinnar í heild, fulltrúa allra flokka og allra fagstétta sem komu að málinu. Þar var m.a. nýmæli að í lögin var settur sérstakur kafli um samninga um heilbrigðisþjónustu þar sem tekið er á hvernig staðið skuli að slíkum samningum en þeim sem voru að vinna að undirbúningi að frumvarpinu var alveg ljóst að slík ákvæði vantaði sárlega í heilbrigðisþjónustulög sem var þá grundvöllur að samningum við heilbrigðisstéttir og við þá aðila sem samið var við, sérstaklega þó sérfræðinga.

Í 29. gr. heilbrigðisþjónustulaga segir m.a. að samningar um heilbrigðisþjónustu skuli gerðir í samræmi við stefnumörkun samkvæmt 3. gr., m.a. um skipulag heilbrigðisþjónustu, forgangsröðun verkefna innan hennar, hagkvæmni og gæði þjónustunnar og aðgengi að henni. Samningar skuli m.a. kveða á um magn og tegund þjónustu, hvar hún skuli veitt, af hverjum o.s.frv.

Í greinargerð til laga um heilbrigðisþjónustu segir m.a. eftirfarandi um heimildir heilbrigðisráðherra til að semja um kaup á heilbrigðisþjónustu, með leyfi forseta:

„Ljóst er að heimild ráðherra til að semja við sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðra rekstraraðila um veitingu heilbrigðisþjónustu er afar mikilvægt stjórntæki í höndum ráðherra er kemur að skipulagningu heilbrigðisþjónustunnar og forgangsröðun verkefna. Svo að þetta stjórntæki ráðherra sé virkt verður að tryggja að hann hafi á hverjum tíma fullnægjandi lagaheimildir til að haga samningsgerð sinni þannig að hann geti hrundið í framkvæmd stefnumörkun sinni í heilbrigðismálum, sbr. 3. gr. frumvarpsins. Ber þannig að skoða samningsheimildir ráðherra í samhengi við stefnumörkunarhlutverk hans og almenna heimild hans til að grípa til nauðsynlegra ráðstafana til að framfylgja stefnu sinni. Í grófum dráttum má skilgreina samningsheimildir ráðherra samkvæmt frumvarpinu með eftirfarandi hætti:

1. Heimild til að ákveða hvort tiltekin heilbrigðisþjónusta sé falin sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum eða öðrum sjálfstæðum rekstraraðilum með samningum. Í þessu felst jafnframt að ráðherra getur ákveðið að tiltekin heilbrigðisþjónusta, með greiðsluþátttöku ríkisins, skuli einungis veitt innan heilbrigðisstofnana sem reknar eru af ríkinu.

2. Heimild til að ákveða magn þeirrar heilbrigðisþjónustu sem samið er um.

3. Heimild til að ákveða í samningi hvar umsamin heilbrigðisþjónusta skuli veitt.

4. Heimild til þess, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, að takmarka samningsgerð við hluta þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem veitt geta þá þjónustu sem samið er um.

5. Heimild til þess að fela sveitarfélögum og öðrum aðilum en þeim sem falinn er rekstur heilbrigðisþjónustu samkvæmt lögunum að sjá um framkvæmd og rekstur tiltekinna þátta þeirrar heilbrigðisþjónustu sem heilbrigðisstofnunum ríkisins er ætlað að veita samkvæmt lögunum.“

Í umræðunni sem fór fram sl. vor var því alveg ljóst í hvaða átt stefndi og að horft væri til þess að gera kaupandahlutverk ríkisins mun sterkara. Þetta er náttúrlega ekkert ókunnugt hlutverk því að fyrir hafa verið samninganefndir á vegum ráðherra og samninganefndir Tryggingastofnunar og jafnvel einstakar stofnanir hafa verið að semja um veitingu heilbrigðisþjónustu. Eins og hefur komið fram hér áður eru 30% af þeim verkefnum sem flokkast undir heilbrigðisþjónustu á öðrum höndum en opinberra aðila. Það má því segja að það frumvarp sem hér er til umfjöllunar sé rökrétt framhald af þessum kafla laga um heilbrigðisþjónustu og til þess gert að styrkja stöðu stjórnvalda sem samningsaðila um heilbrigðisþjónustu burt séð frá rekstrarformi. Jafnframt er einstaklingum sem hafa þekkingu á þessu sviði en starfa nú hjá Tryggingastofnun, heilbrigðisráðuneyti og á ýmsum stofnunum ríkisins gefinn kostur á að sameina krafta sína og vinna með enn öflugri hætti að þessum málum og styrkja stöðu stjórnvalda sem samningsaðila.

Það er langur aðdragandi að þessu máli og það ýmislegt hefur gerst á síðustu árum eins og ég hef rakið. Þegar í stefnuyfirlýsingu ríkisstjórnar Davíðs Oddssonar frá 1999 var fjallað um þetta og segir þar m.a. um áherslur ríkisstjórnarinnar í heilbrigðismálum, með leyfi forseta:

„Skilja þarf á milli hlutverks ríkisins sem kaupanda þjónustu annars vegar og veitanda hennar hins vegar í því skyni að auka ráðdeild.“

Sambærileg ákvæði voru endurtekin í þeirri ríkisstjórn sem mynduð var af Sjálfstæðisflokki og Framsóknarflokki á árinu 2003. Framsóknarflokkurinn var í forustu í heilbrigðismálum á þessum árum og sú undirbúningsvinna sem þeir lögðu í málið nýtist nú þegar þeim er hrint í framkvæmd undir stjórn Sjálfstæðisflokksins.

Á árinu 2000 var sett á laggirnar nefnd til að undirbúa þetta verkefni um að aðskilja kaupanda þjónustu og veitanda hins vegar. Sú nefnd var undir forustu þáverandi ráðuneytisstjóra, Davíðs Á. Gunnarssonar. Á árinu 2004 spurði ég þáverandi heilbrigðisráðherra um hvernig verkefninu miðaði. Í svari ráðherrans kom fram að nefndin hefði skoðað framgang DRG-kerfis sem LSH var að vinna að og var spítalanum falið að vinna áfram að því verkefni. Einnig hefur í framhaldi af starfi nefndarinnar verið tekin ákvörðun um að setja á laggirnar samninganefnd ráðherra um heilbrigðisþjónustu sem tók yfir ákveðin verkefni frá TR og gerðar voru nauðsynlegar lagabreytingar til að ná þessu fram og jafnframt hefði verið haldið áfram með þróun RAI-kerfisins sem er notað á öldrunarstofnunum eins og kunnugt er.

Þau skref sem voru tekin í tíð Framsóknarflokksins í áttina að því að aðskilja kaupendur og seljendur í heilbrigðisþjónustu eru því nú að skila sér ríkulega í undirbúningi fyrir stofnun sjúkratryggingastofnunar. Þar er ekki síst mikilvæg sú vinna sem hefur t.d. farið fram á vettvangi Landspítalans með DRG-kostnaðargreininguna sem er í raun grundvöllur þess að það er hægt að hrinda þessu verkefni af stað með þeim hætti sem frumvarpið leggur upp með gagnvart sjúkrahúsum. Ég verð að hrósa framsýni og elju stjórnenda LSH við að halda þessu verkefni áfram en kostnaðurinn af því var að mestu borinn uppi af rekstrarfé spítalans.

Heilbrigðisráðherra hefur í ræðu sinni gert grein fyrir hlutverki nýrrar stofnunar sjúkratrygginga sem má skilgreina eftirfarandi hátt eins og segir í greinargerð með frumvarpinu, með leyfi forseta:

„Í stuttu máli er í lagafrumvarpi þessu skilgreint hverjir eru sjúkratryggðir á Íslandi, í hverju réttindi þeirra eru fólgin, þ.e. hvaða þjónustu og bótum þeir eigi rétt á, hver skuli meta og koma til móts við þessi réttindi eftir því sem við á, tryggja afgreiðslu umsókna um bætur og aðgang að viðeigandi heilbrigðisþjónustu og með hvaða hætti það skuli gert.“

Þetta eru stór og mikil markmið og tímabært að þau séu sett fram með þessum hætti. Það hefur sérstaklega vakið athygli t.d. í lögum um almannatryggingar sem eru nú gildandi, að þar er ekkert um markmiðssetningu, markmið laganna, og miðað við hversu lögin eru gömul er dálítið sérstakt að hvergi hafi komið fram markmiðssetning með lögunum. Flest Evrópuríki hafa gripið til þess ráðs að tengja fjármögnun í heilbrigðisþjónustu við afköst og gæði að hluta til eða öllu leyti og það kemur m.a. fram í skýrslu hinnar svokölluðu Jónínunefndar, sem skilaði af sér á árinu 2006. Ég ætla ekki að endurtaka það sem kom hér fram hjá hv. þm. Árna Páli Árnasyni þar sem hann vísar í skýrsluna að markviss kaup á heilbrigðisþjónustu feli í sér val á bestu leiðum til að hámarka árangur heilbrigðisþjónustunnar. En, eins og ég segi, mörg lönd hafa tekið upp þessar hugmyndir með mismunandi markmiðum sem varða þá m.a. forgangsröðun og betri nýtingu fjármagns, að bæta frammistöðu veitenda þjónustu, að minnka umfang stjórnunar með því að færa ákvörðunarvald nær vettvangi þjónustunnar. Jafnframt hafa þessar hugmyndir verið notaðar, það er ekkert leyndarmál, til þess að losa um stíft stjórnkerfi ríkisstofnana og losa aðeins um báknið.

Að þessu sögðu og þeim ávinningi sem skattgreiðendur og notendur þjónustunnar geta haft af boðuðum skipulagsbreytingum sem það frumvarp sem hér er til umfjöllunar býður upp á þá er mjög áhugavert að hlusta á fulltrúa stjórnarandstöðunnar sem hafa tekið þátt í umræðunni. Það var mjög ánægjulegt að heyra að bæði fulltrúar Framsóknarflokksins og Frjálslynda flokksins eru almennt jákvæðir gagnvart þessu enda væri ekki hægt að segja annað en það væri stílbrot hjá Framsóknarflokknum að setja sig upp á móti þessu máli því að hann hefur unnið mjög ötullega að framgangi þess á síðustu árum og tekið mið af því í áætlunum sínum innan heilbrigðisráðuneytisins. Þar hefur m.a. verið farið eftir ábendingum frá Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni. Í skýrslu stofnunarinnar árið 2000, sem ber heitið World Health Report, er fjallað um frammistöðu heilbrigðiskerfa heimsins og þar leggur stofnunin áherslu á og ráðleggur ríkjum heims að hefja kerfisbundin kaup á heilbrigðisþjónustu til að bæta virkni og árangur heilbrigðisþjónustu og leggur til að þjóðlönd breyti áherslum sínum í fjármögnun, frá fastri fjármögnun eða greiðslu á framlögðum reikningum í að stunda markviss kaup á tilgreindri þjónustu. Sams konar ábendingar komu jafnframt fram í skýrslu OECD um heilbrigðismál á Íslandi sem var til umfjöllunar nú fyrir stuttu og kom fram í vetur.

Ráðgjafar ríkisstjórnarinnar á hverjum tíma hafa jafnframt komið með þessar ábendingar í skýrslu frá árinu 2004 á vegum Hagfræðistofnunar sem bar heitið Fjármögnun og rekstur heilbrigðisþjónustu, eftir Axel Hall og Sólveigu F. Jóhannsdóttur, en þar benda þau einmitt á að styrkja kaupendahlutverkið og Jónínunefndin, eins og hefur komið fram hér á undan, tók sömu afstöðu. Það má því segja að það sé almennt samhljóða álit þeirra sérfræðinga og aðila sem hafa tekið þátt í þessari umræðu á síðustu árum að þeir hafa ráðlagt stjórnvöldum að fara þessa leið. Ég tek undir með hv. þm. Kristni H. Gunnarssyni þar sem hann lýsti því að þetta væri ákjósanleg leið. Mig langar síðan að enda á að vísa í skýrslu svokallaðrar Jónínunefndar þar sem segir, með leyfi forseta:

„Fyrirkomulag er felur í sér að kaup heilbrigðisþjónustu skuli vera á einni hendi og stofnun þverfaglegrar nefndar hefur bæði kosti og galla. Helstu kostir eru að stefnumörkun heilbrigðisyfirvalda verður markvissari, kaupandinn, sem umboðsmaður almannatrygginga, fær aukið ákvörðunarvald og gagnsærra verður hvernig kostnaðarmyndun og útgjöldum innan heilbrigðisþjónustunnar er háttað. Einnig getur valfrelsi sjúklinga aukist. Ókostir er þeir helstir að framkvæmdafrelsi og vald veitenda þjónustunnar minnkar, skipulag og samhæfing heilbrigðisþjónustu getur orðið erfiðari, samningskostnaður eykst svo og þekkingarþörf kaupanda. Kostir breytts fyrirkomulags eru taldir vega gallana upp, m.a. meta Svíar fjárhagslegan ávinning af breytingum á fjármögnun í heilbrigðisþjónustunni nærri 10% auk aukinnar ánægju sjúklinga með þá meðferð er þeir fá. Það er því eftir miklu að slægjast.“