heilbrigðismál, munnleg skýrsla heilbrigðisráðherra.
Virðulegi forseti. Í því efnahagsástandi sem nú er þurfa allir að taka á sig auknar byrðar. Þeir tímar velmegunar sem við höfum búið við síðustu áratugina eru liðnir og fram undan er stórfelldur niðurskurður. Heilbrigðiskerfið verður þar að sjálfsögðu ekki undanskilið, en það er ekki sama hvernig farið er að. Þær aðgerðir sem fyrrv. heilbrigðisráðherra hugðist grípa til voru flausturslegar og virtust ekki byggðar á góðri stjórnsýslu. Blind sameining heilsugæslu fyrir heilu landsfjórðungana án tillits til landfræðilegrar sérstöðu, sérþekkingar starfsfólks eða annarra þátta er ekki til þess fallin að hagræða í rekstri. Það eitt að sameina er ekki sjálfkrafa ávísun á hagræðingu.
Fjármálaráðuneytið og Ríkisendurskoðun hafa gagnrýnt sameiningar ríkisstofnana og þar hefur komið fram að slíkar sameiningar séu í flestum tilfellum illa undirbúnar og skili litlum sem engum ávinningi. Í nýlegu leiðbeiningarriti fjármálaráðuneytisins segir, með leyfi forseta:
„Hlutaðeigandi ráðuneyti þarf að gæta þess að sameining sé vel undirbúin og veita henni öflugan stuðning þar til sameiningarferlinu er lokið. Fyrsta skrefið er að fela hópi manna að gera frumathugun áður en ákvörðun um sameiningu er tekin. Vinnan felst einkum í því að fjalla um stöðuna, móta framtíðarsýn, setja skýr markmið með sameiningu, velja viðmiðanir, skoða valkosti, greina hindranir og fjalla um álitamál. Mælt er með því að setja niðurstöður í skýrslu sem lögð er til grundvallar vandaðri kynningu og ákvörðun.“
Þar segir einnig, með leyfi forseta:
„Sameiningu stofnana fylgja yfirleitt bæði kostir og gallar sem ætti að vega og meta með tilliti til annarra valkosta. Sameining er ekki sjálfstætt markmið, heldur leið til að ná öðrum markmiðum. Það er mikilvægt að ráðuneyti hrindi ákvörðun um sameiningu strax í framkvæmd til að eyða óvissu. Gera þarf vandaða samrunaáætlun á grundvelli frumathugunar um sérhvert skref í ferlinu. Áætlunin auðveldar hraða og örugga sameiningu. Jafnframt ætti að ráða forstöðumann sameinaðrar stofnunar mörgum mánuðum áður en sameining fer fram svo hann geti undirbúið hana og veitt forustu. Ráðuneytið þarf að taka virkan þátt í undirbúningsvinnunni enda verður mörgu ekki lokið án stuðnings og beinnar aðkomu þess. Þar á meðal er gerð samnings um árangursstjórnun sem skilgreinir áherslur, gagnkvæmar skyldur og samskiptaferli milli ráðuneytis og stofnunar.“
Grundvallaratriði hér er að menn þurfa að fara af stað með vel skilgreind markmið. Hverju ætla menn að ná fram með sameiningu? Ef markmiðið er það eitt að spara þarf líka að vera á hreinu að hægt sé að ná fram sparnaði með sameiningunni. Leggja þarf til grundvallar ítarlegar úttektir á starfseminni og traustan rökstuðning fyrir því að hagræðing náist með aðgerðunum.
Það er ekki nóg að setja bara markmið um að hagræða. Það eitt að fara af stað með það markmið að hagræða getur hæglega snúist upp í andhverfu sína ef ekki er nein heildarsýn þar að baki. Þannig sýna tölur að fjárframlög til stofnana sem farið hafa í gegnum svokallað sameiningar- og hagræðingarferli hafa oftar en ekki aukist mun meira en til þeirra sem ekki hafa sameinast.
Ég er hér með samanburðartölur t.d. á fjárframlögum til Heilbrigðisstofnunar Vestmannaeyja þar sem borið er saman við vísitölu launa og er launakostnaðurinn um 70–75% af heildarkostnaðinum við heilbrigðisstofnunina. Þar kemur fram að á stofnuninni, sem hefur staðið algjörlega sjálfstæð á tímabilinu 2000–2009, hækkaði vísitala launa um tæplega 93% og á sama tíma jukust framlög til Vestmannaeyja um 96%. Til samanburðar er hægt að horfa á tölur varðandi heilbrigðisstofnanir á Austurlandi sem voru sameinaðar, þar jukust framlög um tæplega 160% og á Suðurnesjunum um 183% og eru þetta dæmi um svæði þar sem farið var í miklar sameiningar.
Þannig hefur Ríkisendurskoðun líka bent á að sameining St. Jósefsspítala, sem hefur verið mikið í umræðunni, og Sólvangs í Hafnarfirði hafi tæplega átt rétt á sér með tilliti til raunverulegrar hagræðingar. Þar var einkum um að kenna að engar formlegar framkvæmda- eða kostnaðaráætlanir voru gerðar eða fjárhagsleg og fagleg markmið sett um sameinaða stofnun. Allt of oft er farið af stað með háleit markmið um hagræðingu og sparnað án þess að nein ákveðin stefna liggi þar til grundvallar.
Þar liggur hundurinn grafinn. Við höfum ekki enn mótað neina heildarsýn um hvernig heilbrigðisþjónustu við viljum veita hér á landi í ljósi þeirra aðstæðna sem fram undan eru. Hvernig heilbrigðisþjónustu viljum við veita og hvernig heilbrigðisþjónustu höfum við efni á að veita?
Síðast í morgun bárust fréttir af því að frá og með 1. júní nk. verði heilsugæsla í Grindavík, nærri þrjú þúsund manna byggðarlagi, aðeins opin hálfan daginn og starfshlutfall starfsmanna skorið niður um 50%. Þá stefnir í að þrátt fyrir 20 millj. kr. fjárfestingu í húsnæði verður engin heilsugæsla í Sandgerði á næstunni. Hvar er rökstuðningur með þessum aðgerðum og hvar eru tillögur um hvernig þörf Suðurnesjamanna fyrir heilsugæslu verður mætt?
Þessi frétt dregur samt athyglina að meginvandanum, framtíðarsýnina skortir. Það er nú einu sinni svo að greiður aðgangur að heilsugæslu í nærsamfélaginu getur verið mjög hagkvæmur þegar á heildina er litið. Að veita góða grunnþjónustu í heimabyggð dregur úr þörf íbúa til að leita annað, sem aftur dregur úr kostnaði heimilanna og álagi á sérfræðinga. Þær aðstæður sem við stöndum frammi fyrir eru vissulega ógnun við íslenskt velferðarkerfi en þær eru líka tækifæri, tækifæri til að taka kerfið til heildarendurskoðunar og þar þarf allt að vera undir.
Stærsti kostnaðurinn við heilbrigðiskerfið er launakostnaður og þar vegur launakostnaður lækna þyngst. Læknar eru langsamlega dýrasta starfsfólk heilbrigðiskerfisins enda hafa þeir lengstu menntunina og mestu sérhæfinguna að baki. Eitt af því sem skoða þarf við heildarendurskoðun á heilbrigðiskerfinu er einmitt hlutverk lækna. Eins og staðan er í dag hefur fólk frjálst val um það hvert það sækir sér þjónustu. Þannig geta sjúklingar leitað beint til sérfræðinga án milligöngu heilsugæslulækna. Þá þurfa allir þeir sem leita til heilsugæslunnar að hitta lækni hversu stór eða smá sem vandamál þeirra eru.
Í fjölmörgum löndum hefur farið fram umræða um stefnumótun um hlutverk annarra heilbrigðisstarfsmanna en lækna í heilsugæslu og nærþjónustu. Þannig hafa hjúkrunarfræðingar í Bandaríkjunum um langt skeið haft leyfi til að greina sjúklinga og jafnvel ávísa lyfjum eftir ákveðnum reglum. Hjúkrunarfræðingar með tilskilda menntun og reynslu hafa getað sett upp litlar heilsugæslustöðvar sem létta þannig álaginu af sérfræðimenntuðum læknum að hluta. Heimsóknir á slíkar stöðvar eru að jafnaði um helmingi ódýrari en heimsóknir til lækna og ljóst að umtalsverðir fjármunir geta sparast ef svipuð tilhögun næðist hér á landi.
Þá er mikilvægt að hafa í huga að taka upp á ný tilvísunarkerfi þar sem sjúklingar þurfa að hitta heilsugæslulækni sem tæki í kjölfarið ákvörðun um hvort vísa eigi þeim áfram til sérfræðings sem kostar umtalsvert meira fyrir heilbrigðiskerfið. Rekstrarform heilsugæslunnar og annarra þátta heilbrigðiskerfisins má einnig skoða. Þar hefur t.d. samvinnurekstur augljósa kosti sem ekki hafa verið kannaðir til hlítar.
Staðan er einfaldlega sú að við höfum ekki efni á að niðurgreiða skilyrðislaust alla þá heilbrigðisþjónustu sem fólk velur að sækja sér og því þurfa stjórnvöld að setja ramma um hvað telst grunnþjónusta og hvað ekki. Við þurfum líka að setja ramma um hvernig menntun við viljum fjárfesta í fyrir heilbrigðisstarfsfólk. Við stærum okkur oft af því að vera með eitt best menntaða heilbrigðisstarfsfólk sem völ er á en við þurfum einnig að gæta þess að offjárfesta ekki í menntun. Þegar fjármagnið er takmarkað þurfum við að forgangsraða og fjárfesta á þeim sviðum sem skila okkur sem bestri þjónustu þegar á heildina er litið. Slík stefnumótunarvinna í samstarfi stjórnvalda, heilbrigðisstarfsmanna, menntastofnana og almennings er grunnforsenda þess að við getum byggt upp öfluga heilbrigðisþjónustu í því efnahagsumhverfi sem við stöndum frammi fyrir.
Það er hlutverk stjórnvalda að setja rammann. Svo er það hlutverk stjórnenda og starfsfólks stofnana að starfa innan þessa ramma. Þannig er yfirstjórn Landspítala að vinna að metnaðarfullri áætlun um hvernig mæta má þeim niðurskurði sem boðaður er. Verð ég sérstaklega að hrósa fyrrverandi hæstv. heilbrigðisráðherra fyrir val á yfirmanni Landspítalans, hún hefur komið inn með mjög nýjar og áhugaverðar hugmyndir um rekstur á sjúkrahúsum. Ætlunin þar er m.a. að bera sig saman við erlend sjúkrahús og byrja á norskum sjúkrahúsum, setja mælanleg markmið í öllum helstu þáttum spítalans, skoða fyrst framleiðni, gæði, starfsmenn og fjárhaginn og setja sér ákveðin viðmið, nýtt skipurit þar sem hugsanlega á að fækka stjórnendum og minnka yfirbyggingu og skilgreina mjög skýra stefnumótun til næstu 3 til 5 ára.
Stærsta vandamálið er hins vegar skortur á samvinnu. Engin samvinna er t.d. við hin kragasjúkrahúsin að neinu ráði þrátt fyrir skýrslur og undirbúning þess efnis og nánast engin samvinna er við Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins. Stjórnvöld þurfa að styðja við vinnu sem þessa þar sem fagfólki er falið að útfæra stefnu stjórnvalda um forgangsröðun í heilbrigðisþjónustu.
Eða eins og segir í riti fjármálaráðuneytisins, með leyfi forseta:
„Þótt vönduð frumathugun og samrunaáætlun skipti máli eru mannlegu þættirnir þó enn mikilvægari. Alltaf má búast við að skoðanir verði skiptar um sameiningu og breytingar sem henni fylgja og fólk sjái bæði ógnir og tækifæri í breytingum. Til þess að auka samstöðu starfsfólks er því afar mikilvægt að vekja sem mestan áhuga á framtíðarsýninni og markmiðunum sem stefnt er að með sameiningu.“ — Allir aðilar þurfa að sjá einhvern ávinning að sameiningunni. Því er ljóst að skýr framtíðarsýn er nauðsynleg til að árangur náist í skipulagsbreytingum heilbrigðiskerfisins.
Það er ljóst að draga þarf úr kostnaði en hvernig það er gert skiptir máli. Það er hlutverk okkar alþingismanna að marka framtíðarsýnina. Hana þurfum við svo að kynna vel því fólki sem á að framfylgja henni, starfsfólki og stjórnendum heilbrigðisstofnana, og það er fólkið sem hefur fagþekkinguna til að hrinda stefnu stjórnvalda í framkvæmd, og við verðum að treysta því til þess.
