heilbrigðisþjónusta.
Herra forseti. Ég mæli fyrir nefndaráliti um frumvarp til laga um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu. Málið hefur verið til meðferðar í nefndinni síðan í desember sl. Eins og margt annað á þessum þingvetri hafa störf velferðarnefndar riðlast vegna alls konar mála tengdum heimsfaraldri vegna Covid og því er málið komið fram hér í dag.
Ýmis gestir komu á fund nefndarinnar og við fengum umsagnir eins og rakið er í álitinu, ég ætla ekki að lesa það hér upp.
Með frumvarpinu er lagt til að lög um heilbrigðisþjónustu verði færð til samræmis við þingsályktun nr. 29/149, um heilbrigðisstefnu til ársins 2030. Það er lagt til að taka inn í lagatextann þá skilgreiningu á stigum heilbrigðisþjónustu sem lögð er til í heilbrigðisstefnunni. Þá eru einnig lagðar til breytingar sem ætlað er að skýra hlutverk heilbrigðisstofnana auk þess sem breytingar eru gerðar á ákvæðum laganna um framkvæmdastjórnir og fagráð.
Í nefndarálitinu er farið í gegnum frumvarpið grein fyrir grein og ég mun í máli mínu halda mig að mestu við texta nefndarálitsins en fer út fyrir það ef sérstök ástæða er til ræða einhver atriði nánar.
Í 1. gr. er lagt til að skilgreiningu á heilbrigðisþjónustu verði skipt upp í þrjú stig; fyrsta stigs, annars stigs og þriðja stigs heilbrigðisþjónustu. Við meðferð málsins komu fram sjónarmið um að við ákvörðun stigskiptingar verði að horfa til þess hvernig móta eigi verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga í öldrunarþjónustu og að taka afstöðu til þess hvaða heilbrigðisþjónusta verði veitt inni á heimilum fólks. Þá voru gerðar athugasemdir við að endurhæfing væri ekki skilgreind sem hluti af annars stigs heilbrigðisþjónustu. Að auki væri eðlilegt að tilgreina í 12. tölulið 4. gr. laganna það þjónustustig sem veitt er á starfsstofum heilbrigðisstarfsmanna, þ.e. annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónusta. Til viðbótar var bent á að hugtakið fjarheilbrigðisþjónusta væri orðið býsna virkt í almennu tali og það væri orðið tímabært að skilgreina það í lögum.
Meiri hlutinn telur að endurhæfing sé í raun annars stigs heilbrigðisþjónusta, þ.e. oftast, þó að auðvitað geti komið til að hún sé fyrsta stigs eða jafnvel þriðja stigs. Það fer allt eftir efnum og ástæðum hverju sinni. Annars stigs heilbrigðisþjónusta er skilgreind í c-lið 1. gr. frumvarpsins og við í nefndinni teljum því ekki þörf á að skilgreina hana sérstaklega sem hluta af annars stigs þjónustu, ekki frekar en aðra þjónustu sérstaklega sem getur fallið undir margar skilgreiningar.
Að mati meiri hlutans getur fjarheilbrigðisþjónusta átt við öll stig heilbrigðisþjónustu að einhverju leyti þótt oftast sé um fyrsta eða annað stig þjónustu að ræða. Við teljum mikilvægt að sett sé fram skilgreining í lögum á hugtakinu fjarheilbrigðisþjónusta og því leggur nefndin til breytingartillögu um nýtt bráðabirgðaákvæði þess efnis að ráðherra skuli skipa starfshóp sem hafi það verkefni að leggja fram tillögur að skilgreiningu á hugtakinu fjarheilbrigðisþjónusta. Hópurinn skal skila niðurstöðu sinni til ráðherra fyrir 1. júní 2021 og ráðherra flytji í kjölfarið þinginu munnlega skýrslu um niðurstöður starfshópsins.
Við teljum þetta býsna mikilvægt vegna þess að fljótt á litið má telja að það þurfi að skilgreina hvað fjarheilbrigðisþjónusta er en það þarf líka að koma af stað skoðun á því hvaða leiðir aðrir hafa farið í þessu. Um það snýst breytingartillagan sem er í breytingartillöguskjalinu.
Í 2. mgr. 3. gr. frumvarpsins er kveðið á um að heilbrigðisstofnanir samkvæmt 1. mgr. greinarinnar skuli taka að sér kennslu heilbrigðisstétta á grundvelli samninga við menntastofnanir, kennslusjúkrahús og háskólasjúkrahús. Fyrir nefndinni komu fram sjónarmið um að einnig þyrfti að gera ráð fyrir að starfsstofur sjúkraþjálfara gætu annast klíníska kennslu sjúkraþjálfunarnema.
Meiri hlutinn tekur undir þau sjónarmið að í einhverjum tilvikum kunni starfsstofur heilbrigðisstarfsmanna að taka að sér klíníska kennslu nema. Það getur t.d. átt við um starfsstofur sjúkraþjálfara og á hjúkrunarheimilum hjá sjálfstætt starfandi heimilislæknum og sjálfstætt starfandi sérfræðingum í öðrum greinum.
Meiri hlutinn áréttar þó að 3. gr. frumvarpsins snýr að heilbrigðisstofnunum og skyldu þeirra til að taka að sér kennslu heilbrigðisstétta á grundvelli samninga. Það útilokar hins vegar ekki að slík klínísk kennsla geti verið annars staðar á grundvelli samninga þótt eðli málsins samkvæmt sé ekki hægt að kveða á um að það sé skylda í þeim tilvikum
Í a-lið 5. gr. frumvarpsins er kveðið á um starfsemi Landspítala og hlutverk hans skilgreint í samræmi við stöðu hans í heilbrigðiskerfinu sem aðalsjúkrahúss landsins og háskólasjúkrahúss. Við meðferð málsins komu fram sjónarmið um mikilvægi þess að kveðið væri skýrt á um að hlutverk spítalans væri jafnframt að annast sérmenntun sem og veita fjármagn og aðstöðu til vísindarannsókna og fræðastarfa.
Í b-lið 5. gr. frumvarpsins er kveðið á um starfsemi Sjúkrahússins á Akureyri og það skilgreint í samræmi við stöðu þess í heilbrigðiskerfinu sem kennslusjúkrahúss. Fyrir nefndinni komu fram sjónarmið um að hlutverk þess væri jafnframt að annast sérmenntun heilbrigðisstétta. Þá var nefndinni bent á að ef sjúkrahúsið ætti að eiga þess kost að vera háskólasjúkrahús þyrfti að fella brott skilgreiningu þess sem kennslusjúkrahúss í lögum. Þess í stað ætti að skilgreina stöðu sjúkrahússins í reglugerð.
Við umfjöllun nefndarinnar kom fram að Sjúkrahúsið á Akureyri hefði fengið viðurkenningu sem stofnun fyrir kennslu í framhaldsnámi í heimilislækningum, lyflækningum og í bráðalækningum að hluta og jafnvel fleiru. Þá gætu sérnámslæknar í heimilislækningum klárað sjúkrahúshluta námsins á Sjúkrahúsinu á Akureyri, en í öðrum greinum væri námið útfært í samstarfi við Landspítalann. Einnig hefðu hjúkrunarfræðingar á Sjúkrahúsinu á Akureyri sem öðlast sérfræðileyfi í hjúkrun sótt klíníska hluta námsins á Sjúkrahúsinu á Akureyri.
Meiri hlutinn tekur undir framangreind sjónarmið um að Sjúkrahúsið á Akureyri hafi hlutverki að gegna við sérmenntun heilbrigðisstarfsmanna og leggur meiri hlutinn því til breytingartillögu við b-lið 5. gr. frumvarpsins þess efnis að Sjúkrahúsið á Akureyri taki þátt í að veita háskólamenntuðum starfsmönnum sérmenntun í heilbrigðisgreinum í samstarfi við menntastofnanir og aðrar heilbrigðisstofnanir.
Meiri hlutinn bendir á að þörf sé á að skilgreina skilyrði sem þurfi að vera uppfyllt til að stofnun geti starfað sem háskólasjúkrahús eða háskólaeining. Í heilbrigðisstefnu til ársins 2030 komi fram að almennt sé talið að grundvöllur fyrir starfsemi háskólasjúkrahúss sé ein til tvær milljónir íbúa, þ.e. það upptökusvæði sem sjúkrahúsið taki til. Eðli málsins samkvæmt er slíkt svæði ekki til á Íslandi. Hér kunna að skapast þær aðstæður að fleiri en bara Landspítalinn gætu fengið þessa viðurkenningu.
Meiri hlutinn telur mikilvægt að farið sé í þá vinnu að setja það hreinlega niður hvaða skilmerki þurfi að uppfylla til að einhver geti fengið þessa gæðavottun, skulum við segja, og beinir því til ráðherra að svo verði gert.
Meiri hlutinn tekur hins vegar fram að hlutverk Landspítalans og Sjúkrahússins á Akureyri eru ekki tæmandi talin í ákvæðunum og er ráðherra gert að setja reglugerð sem kveður nánar á um hlutverk og starfsemi spítalanna og þá heilbrigðisþjónustu sem þar er veitt.
Hvað varðar hjúkrunarheimili og hjúkrunarrými var við meðferð málsins bent á að í ákvæðum um Landspítala og Sjúkrahúsið á Akureyri er vísað til þess hvaða þjónustustig skuli veitt á þeim stofnunum. Til að gæta samræmis þyrfti einnig að vísa til þjónustustigs sem veitt er á hjúkrunarheimilum og hjúkrunarrýmum, dvalarrýmum sem og í dagdvöl.
Meiri hlutinn bendir á í þessu sambandi að í b-, c- og d-lið 1. gr. frumvarpsins eru lagðar til skilgreiningar á þjónustustigum heilbrigðisþjónustu og hvaða starfsemi falli undir hvert og eitt stig. Að mati meiri hlutans er því ekki þörf á að vísa sérstaklega til þjónustustiga sem heyra undir starfsemi sem mælt er fyrir um í c-, d- og e-lið 5. gr. frumvarpsins. Á hjúkrunarheimilum koma á hinn bóginn eðli málsins samkvæmt upp aðstæður þar sem eðlilegt getur talist að veita annars stigs heilbrigðisþjónustu eða jafnvel þriðja þótt starfsemin heyri almennt undir fyrsta stigs þjónustu. Meiri hlutinn áréttar að skilgreiningin eigi ekki að koma í veg fyrir að samningar séu gerðir vegna greiðslna fyrir slíka þjónustu. Þetta var nokkuð rætt í nefndinni.
Í b-lið 7. gr. eru lagðar til breytingar á 5. mgr. 9. gr. laganna á þann hátt að um skyldur og ábyrgð forstjóra heilbrigðisstofnana gildi lög um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins. Með þeirri breytingu verður heimild til þess að ráða starfsmenn sem gegna stjórnunarstöðum tímabundið til allt að fimm ára felld brott. Fyrir nefndinni kom fram gagnrýni á að gert væri ráð fyrir að umrædd heimild yrði felld brott án nánari skýringar.
Í greinargerð með frumvarpinu er ekki sérstaklega vikið að ástæðum þess að heimildin verði ekki lengur til staðar. Einungis er talið nægjanlegt að vísað sé til laga um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins, hvað varðar skyldur og ábyrgð forstjóra heilbrigðisstofnana.
Meiri hlutinn bendir á að umrædd heimild er frávik frá almennri reglu laga um réttindi og skyldur starfsmanna ríkisins en samkvæmt henni er óheimilt að gera tímabundna ráðningarsamninga við ríkisstarfsmenn lengur en í tvö ár. Í greinargerð með frumvarpi því sem varð að lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, kemur fram að ástæður fyrir því að slík heimild var lögð til var annars vegar þörf Landspítalans til að ráða yfirmenn á spítalann, sem jafnframt hafa á hendi starf kennara við háskóla, tímabundinni ráðningu til allt að fimm ára, og hins vegar var almennt talið heppilegt að heimilt væri að skipta reglulega um stjórnendur á einstökum sviðum innan heilbrigðisstofnana. Að mati meiri hlutans er eðlilegt að almennar reglur gildi um þennan hóp starfsmanna. Ef þörf er á starfsfólki í lengri tíma en til tveggja ára eigi almennar reglur að gilda.
Í 8. gr. frumvarpsins er m.a. lagt til fella brott ákvæði sem kveða á um faglega ábyrgð yfirlækna og deildarstjóra hjúkrunar.
Við meðferð málsins var þessu mótmælt og bent á að það yrði að vera á hreinu hvernig faglegri ábyrgð væri háttað. Enn fremur virðist forstjóra ekki vera skylt að fela t.d. hjúkrunarfræðingum faglega ábyrgð á hjúkrun. Þannig væri hætta á að fagleg ábyrgð dreifðist og yrði ekki nægilega vel skilgreind. Í því samhengi var áréttað að í greinargerð frumvarpsins kæmi fram að á forstjóra hvíldi sú skylda að tryggja að skýrt væri hverjir færu með faglega ábyrgð á þeirri þjónustu sem veitt væri innan viðkomandi heilbrigðisstofnunar. Því væri mikilvægt að sú ábyrgð yrði falin þeim sem hafa mesta faglega hæfni á hverju sviði.
Meiri hlutinn tekur undir framangreind sjónarmið um að með því að fella brott ákvæði um faglega stjórnendur geti fagleg ábyrgð dreifst og orðið óskýrari. Í því ljósi leggur meiri hlutinn til breytingartillögu þess efnis að a-liður 8. gr. frumvarpsins falli brott og þar með haldist ákvæði gildandi laga sem kveða á um annars vegar stöður yfirlækna sérgreina eða sérdeilda innan heilbrigðisstofnunar og faglega ábyrgð þeirra á læknisþjónustu og hins vegar stöður deildarstjóra hjúkrunar innan heilbrigðisstofnana og faglega ábyrgð þeirra á hjúkrunarþjónustu.
Við umræðu um 9. gr. komu fram athugasemdir við það að fella brott 11. gr. laganna um skipurit heilbrigðisstofnana og veita þannig forstjóra heilbrigðisstofnana einum umboð til þess að gera grundvallarbreytingar á ábyrgðarsviðum og stjórnun stofnana. Með þessu fyrirkomulagi sé hætta á að ekki verði nógu góð yfirsýn yfir stjórnskipulag heilbrigðisstofnana. Í þessu samhengi var bent á álit umboðsmanns Alþingis um eftirlit ráðherra með stjórnskipulagi heilbrigðisstofnana í formi staðfestingar á skipuriti stofnunar samkvæmt lögum um heilbrigðisþjónustu. Þá var bent á þann möguleika að í stað staðfestingar ráðherra yrði kveðið á um skipun stjórnar yfir stærri heilbrigðisstofnunum sem hefði m.a. það hlutverk að samþykkja skipurit.
Meiri hlutinn tekur undir framangreind sjónarmið um að með því að afnema skyldu forstjóra til að gera skipurit stofnunar verði hætta á að yfirsýn tapist yfir skipulag heilbrigðisstofnunar. Meiri hlutinn telur að með því að forstjóri geri skipurit í samráði við framkvæmdastjórn, ef slík stjórn sé til staðar, og kynni það fyrir ráðherra ásamt rökstuðningi fyrir skipuritinu áður en það tekur gildi fáist aðhald að forstjóra heilbrigðisstofnunarinnar varðandi stjórnskipulag stofnunarinnar. Meiri hlutinn leggur því til breytingartillögu þess efnis.
Með 9. gr. frumvarpsins er einnig felld brott 12. gr. laganna sem kveður á um skyldu til að starfrækja framkvæmdastjórn á heilbrigðisstofnun, undir yfirstjórn forstjóra. Telja má að ekki sé alltaf þörf á framkvæmdastjórn á heilbrigðisstofnun enda sé starfsemi slíkra stofnana mismikil að umfangi. Að mati meiri hlutans á ákvörðun um það hvort þörf sé á sérstakri framkvæmdastjórn á heilbrigðisstofnun að vera í höndum forstjóra og koma fram í skipuriti viðkomandi stofnunar.
Það var mikil umræða um fagráð og margar athugasemdir gerðar um þau. Í 13. gr. laganna er kveðið á um skyldu háskóla og kennslusjúkrahús til að vera með starfandi læknaráð og hjúkrunarráð og eftir atvikum önnur fagráð. Með 10. gr. frumvarpsins er lagt til að felld verði brott úr lögunum ákvæði um slík fagráð en þess í stað komi þverfaglegt ráð allra fagstétta heilbrigðisstarfsfólks innan heilbrigðisstofnana forstjóra til ráðgjafar og stuðnings, og verður skylda til skipunar sérstaks fagráðs almennt bundin við heilbrigðisstofnanir.
Í þó nokkrum umsögnum var því harðlega mótmælt að fella niður læknaráð og hjúkrunarráð, enda gegni þessi ráð mikilvægu hlutverki og myndi ráðin mótvægi við vald forstjóra. Þess í stað ætti að efla enn frekar þau ráð sem nú þegar væru til staðar sem og hvetja aðrar fagstéttir til að stofna fagráð samkvæmt heimild í lögunum. Þá ætti að hvetja til frekara samstarfs og samráðs fagráðanna, t.d. með því að kveða á um samstarfsvettvang fagráða innan stofnunar sé um fleiri en eitt fagráð innan stofnunarinnar að ræða.
Þá komu fram sjónarmið um að fagráð, sem samsett er úr mörgum stéttum, yrði í besta falli stórt og óskilvirkt og að óljóst væri hvort slíkt geti verið til hagsbóta fyrir þverfaglega samvinnu eða bætt þjónustu við sjúklinginn. Mikilvægt væri að gera a.m.k. ráð fyrir að faghópar gætu haft sínar undirdeildir innan fagráðs heilbrigðisstofnunar. Enn fremur væri óljóst hvernig skyldi skipað í umrætt fagráð.
Aftur á móti komu fram sjónarmið um að mikilvægt væri að gaumgæfa skipan, verksvið og verklag fagráða heilbrigðisstofnana í ljósi þess að á Íslandi eru samtals 35 heilbrigðisstéttir. Hægt væri að kveða á um slíkt í reglugerð en jafnframt áréttað mikilvægi þess að hafa samráð við þær heilbrigðisstéttir sem um ræðir.
Að auki var bent á að ákvæði 3. mgr. 13. gr. laganna sé mun afmarkaðra en ákvæði 2. mgr. 10. gr. frumvarpsins. Samkvæmt fyrrnefnda ákvæðinu ber forstjóra að leita álits fagráða um mikilvægar ákvarðanir sem varða heilbrigðisþjónustu stofnunarinnar, en samkvæmt síðarnefnda ákvæðinu ber forstjóra einnig að leita álits fagráðs um mikilvægar ákvarðanir sem varða rekstur og skipulag heilbrigðisstofnunarinnar. Þannig megi skilja orðalag 2. mgr. 10. gr. frumvarpsins á þann hátt að flest eða allt það sem lúti að stjórnun heilbrigðisstofnana þurfi að bera undir fagráð. Afmarka ætti ákvæðið einvörðungu við mikilvægar ákvarðanir sem varði heilbrigðisþjónustu.
Meiri hlutinn tekur undir þau sjónarmið að hlutverk fagráða sé mikilvægt. Meiri hlutinn ítrekar að á heilbrigðisstofnunum starfa margar fagstéttir og aðkoma þeirra að skipulagi stofnunar er mikilvæg í nútímaheilbrigðisþjónustu.
Starfsemi heilbrigðisstofnana er fjölbreytt og ljóst að hlutföll einstakra stétta heilbrigðisstarfsfólks geta verið mismunandi milli stofnana, allt eftir eðli og umfangi starfseminnar. Fagráð innan stofnana geta því verið fjölbreytt og skipuð starfsfólki af ýmsum stéttum, öðrum en læknum og hjúkrunarfræðingum, til að mynda á endurhæfingarstofnunum. Að mati meiri hlutans er ástæða til að kveða á um að ráðherra setji í reglugerð leiðbeiningar um skipan og verklag fagráða heilbrigðisstofnana, líkt og lagt er til í frumvarpinu.
Þá telur meiri hlutinn að við skipan fagráða sé eðlilegt að forstjóri hafi samráð við þær heilbrigðisstéttir sem starfa á stofnuninni með tilliti til samsetningar þeirra, sem og með tilliti til þess hvort ástæða sé til að skipa fleiri en eitt fagráð eða undirhópa þeirra. Eðlilegt sé að fyrirkomulag fagráða og undirhópa þeirra taki mið af eðli og umfangi starfsemi hverrar heilbrigðisstofnunar og þannig geti verið eðlilegt að hafa mörg fagráð á sumum stofnunum. Þetta kom raunar fram í máli sumra þeirra forstöðumanna sem komu fyrir nefndina.
Meiri hlutinn tekur einnig undir framangreind sjónarmið um að ekki sé ástæða til að skylda forstjóra heilbrigðisstofnunar til að leita til fagráða um mikilvægar ákvarðanir er varða rekstur stofnunarinnar. Meiri hlutinn hafi skilning á því að oft kunni rekstur, skipulag og veiting heilbrigðisþjónustu að fléttast saman. Því geti verið tilefni til þess að forstjóri beri ákvarðanir sem teljist rekstrarlegar undir fagráð stofnunarinnar. Ekki sé þó talin ástæða til þess að leggja þá fortakslausu skyldu á forstjóra að bera rekstrarlegar ákvarðanir undir fagráð. Meiri hlutinn leggur því til breytingu þess efnis að skylda forstjóra til að leita álits fagráða taki einvörðungu til mikilvægra ákvarðana er varða heilbrigðisþjónustu og skipulag.
Það er rétt að árétta að þessi breyting útilokar alls ekki að forstjóri leiti umsagnar fagráða um rekstrarlega þætti en þetta tekur skylduna í burtu. Í sinni einföldustu mynd getum við ímyndað okkur að ef það væri fortakslaus skylda um allt sem að þessu sneri, til að mynda ákvörðun um kaup á símaþjónustu, ætti að láta fagráðin taka afstöðu til slíks eða bera slíkt undir fagráðið. Þess vegna er ákvæðið tekið út með þessum hætti.
Að lokum leggur meiri hlutinn til nokkrar breytingar til leiðréttingar og lagfæringar en þær eru tæknilegs eðlis.
Meiri hlutinn leggur til að frumvarpið verði samþykkt með breytingum sem lagðar eru til á sérstöku þingskjali.
Halla Signý Kristjánsdóttir og Lilja Rafney Magnúsdóttir voru fjarverandi við afgreiðslu málsins en rita undir málið samkvæmt heimild í 4. mgr. 18. gr. starfsreglna fyrir fastanefndir Alþingis.
Undir álitið skrifa Ólafur Þór Gunnarsson, Ásmundur Friðriksson, Halla Signý Kristjánsdóttir, Lilja Rafney Magnúsdóttir og Vilhjálmur Árnason.
Ég vil í lok máls míns, herra forseti, þakka hv. velferðarnefnd fyrir vinnuna í þessu máli. Ég vil þakka góðar ábendingar sem komu frá nefndinni um atriði sem betur mættu fara og hafa náð inn í álitið og sumt inn í breytingartillögurnar. Ég ætla ekki að hafa mál mitt lengra að svo stöddu.
