Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála.
Virðulegi forseti. Ég mæli hér fyrir frumvarpi til laga um breytingu á lögum um Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála, nr. 88 frá 2021, sem fjallar um rannsókn alvarlegra óvæntra atvika. Atvik telst alvarlegt ef það hefur eða hefði geta valdið notanda þjónustu varanlegu líkamlegu eða andlegu tjóni eða orðið viðkomandi að bana. Frumvarp þessa efnis var lagt fram á 157. löggjafarþingi sem 598. mál á þingskjali 1027, en náði ekki fram að ganga. Það er nú lagt fram að nýju, efnislega óbreytt.
Efni frumvarpsins er afmarkað en mikilvægt og lýtur að nauðsynlegum breytingum á gildandi lögum til að tryggja að rannsóknir á alvarlegum óvæntum atvikum í velferðarþjónustu nái tilgangi sínum. Markmiðið er að unnt sé að draga lærdóm af slíkum atvikum og koma í veg fyrir að þau endurtaki sig. Markmið frumvarpsins er að styrkja rannsóknir, tilkynningarskyldu og skráningu slíkra atvika í velferðarþjónustu með það fyrir augum að bæta öryggi, gæði og traust á þjónustunni.
Í framkvæmd gildandi laga hefur komið í ljós að ákveðnir annmarkar eru á rannsóknarheimildum Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála. Stofnunin hefur víðtækar heimildir til þess að afla gagna þegar alvarlegt óvænt atvik er rannsakað, en þarf jafnframt að reiða sig á framburð stjórnenda og starfsfólks sem veita þjónustuna. Slíkur framburður er lykilatriði við rannsókn mála. Hins vegar er ekki tryggt að þær upplýsingar sem er aflað við slíkar stjórnsýslurannsóknir, þar á meðal framburður starfsfólks og stjórnenda þjónustuveitenda, verði ekki afhentar lögreglu komi fram krafa þess efnis. Afleiðingin er sú að rannsóknir á alvarlegum óvæntum atvikum hafa ekki náð markmiði sínu til fulls. Dæmi eru um að framvinda rannsókna hafi stöðvast þegar ekki var hægt að tryggja að framburðir yrðu ekki afhentir lögreglu. Slík staða hefur eðli máls samkvæmt neikvæð áhrif á framvindu rannsókna, enda eru upplýsingar stjórnenda og starfsfólks oft lykilforsenda þess að greina megi hvað fór úrskeiðis og koma í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig. Við þetta getum við ekki unað.
Virðulegi forseti. Með frumvarpi þessu er brugðist við þeirri stöðu sem hér hefur verið lýst. Lagt er til að gerðar verði sambærilegar breytingar á lögum um Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála og þegar hafa verið innleiddar á sviði heilbrigðisþjónustu, með breytingum á lögum um landlækni og lýðheilsu. Í því felst meðal annars að skýrslur stofnunarinnar um rannsókn alvarlegra óvæntra atvika verði ekki notaðar sem sönnunargögn í sakamálum. Jafnframt verði ekki heimilt að nota upplýsingar sem starfsfólk eða aðrir veita stofnuninni sem sönnunargögn gegn þeim, né að afhenda gögn sem geyma framburð þeirra. Með þessu er skapað það traust sem þarf til að þau sem búa yfir upplýsingum geti tjáð sig af hreinskilni og að rannsóknir skili raunverulegum árangri.
Frumvarpið felur jafnframt í sér að skylda stofnunarinnar til að benda lögreglu á meinta refsiverða háttsemi verði felld brott. Með því er dregin skýrari lína á milli stjórnsýslurannsókna annars vegar og sakamálarannsókna hins vegar og stuðlað að því að rannsóknir í þágu öryggis og umbóta nái fram að ganga.
Mikilvægt er að árétta að frumvarpið breytir ekki grundvallarskyldum þjónustuveitenda. Skráningarskylda vegna óvæntra atvika stendur áfram óbreytt og tilkynningarskylda vegna alvarlegra atvika heldur einnig gildi sínu. Hins vegar er með frumvarpinu skerpt á því hvernig slík mál eru rannsökuð og hvernig niðurstöður þeirra eru nýttar.
Frumvarpið kveður einnig á um skýrari samskipti milli Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála og embættis landlæknis þegar atvik tengjast bæði félagslegri velferðarþjónustu og heilbrigðisþjónustu. Slík samvinna er mikilvæg í ljósi þess að þjónusta við einstaklinga er oft samþætt og krefst samræmdra viðbragða. Virðulegi forseti. Frumvarp þetta felur í sér afmarkaða en mikilvæga lagabreytingu sem miðar að því að efla gæði og öryggi í velferðarþjónustu. Með breytingunni er bætt úr annmörkum í gildandi löggjöf og skapaðar traustari og skilvirkari forsendur fyrir rannsóknir á alvarlegum atvikum. Slíkar rannsóknir eru mikilvægur þáttur í því að bæta öryggi notenda og styrkja starfsskilyrði fagfólks í velferðarþjónustu. Með þessu er stuðlað að því að lærdómur verði dreginn af alvarlegum atvikum og að komið verði í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig.
Virðulegi forseti. Ég hef nú lokið máli mínu og legg til að frumvarpinu verði að lokinni þessari umræðu vísað til hv. velferðarnefndar.
