18.12.1975
Neðri deild: 35. fundur, 97. löggjafarþing.
Sjá dálk 1403 í B-deild Alþingistíðinda. (1078)

121. mál, almannatryggingar

Sjútvrh. (Matthías Bjarnason) :

Hæstv. forseti. Þetta frv. til l. um breyt. á lögum um almannatryggingar er á þann veg, að í 1. gr. er gert ráð fyrir hækkun á greiðslum sjúklinga til sérfræðinga, þannig að þær verði 600 kr. fyrir hverja komu til sérfræðings, og í öðru lagi að hækkun verði á greiðslu lyfja frá hendi samlagsmanna, þannig að greiðslur fyrir lyfjaverðskrá I, sem eru innlendu lyfin, hækki úr 240 kr. í 300 kr. og fyrir lyfjaverðskrá II, sem er erlendu lyfin, hækki úr 400 kr. 600 kr. Þá er einnig gert ráð fyrir því að fyrir röntgengreiningu og geislameðferð samkv. gjaldskrá, sem daggjaldanefnd sjúkrahúsanna setur, greiði samlagsmaður ávallt 600 kr. fyrir hverja röntgengreiningu. Enn fremur er ákvæði um að ráðh. sé heimilt með reglugerð að breyta greiðslum samlagsmanna samkv. þessari gr. svo og að ákveða með reglugerð hámark eininga lyfjaávísana. Samkv. núgildandi lögum er ráðh. heimilt með reglugerð að breyta greiðslu samlagsmanna samkv. þessari gr., en það eru ekki nein ákvæði um að heimilt sé með reglugerð að breyta hámarki eininga lyfjaávísana.

Ég held að það sé rétt að skýra frá þeirri þróun sem hefur orðið í þessum efnum hvað þessar greiðslur snertir, að þegar lögin voru sett, sem á er byggt, þá komu þau til framkvæmda 21. maí 1974 og þá á samlagsmaður að greiða samkv. lyfjaverðskrá I 100 kr. og samkv. lyfjaverðskrá H 15 0 kr. En það er ekki liðinn mánuður frá því að þessi lög taka gildi þegar lyfjaverðskrá I er hækkuð um 25% og lyfjaverðskrá II er einnig hækkuð um liðlega 25% eða m. ö. o. 100 kr. verða 125 og 150 kr. verða 200. Þá er talið rétt að breyta því þó að lögin hafi tekið gildi aðeins 24 dögum áður. Næsta breyting er svo gerð 15. okt. 1974 í 154 kr. og 260 kr. Og þriðja breytingin er svo gerð á miðju þessu ári eða 1. júlí í 200 kr. og í 400 kr. Nú er lagt til að breyting verði gerð í 300 kr. og 600 kr.

Viðtal við sérfræðinga er ákveðin með þessum sömu lögum frá 21. maí 1974 150 kr., en hækkar í 300 kr. 1. mars 1975. Hins vegar hafa gjöld fyrir röntgengreiningu staðið óbreytt allan þennan tíma. Gjaldskrá fyrir röntgentaxta er í 12 flokkum og 1. jan. 1974 var lægsta röntgengreining 700 kr., en er nú í des. 1500 kr. eða hefur hækkað um 114%. Dýrasti flokkurinn er 12. flokkur. Hann var þá, þegar lögin tóku gildi, 5400 kr., en er núna 11 500 kr. og hefur hækkað um 113%.

Yfirleitt hafa þessi gjöld hækkað um 100 og jafnvel upp í 120% á þessum tíma, svo að sú breyting sem hér er lagt til að gerð verði er í fullu samræmi við þau lög sem sett voru og tóku gildi á árinu 1974. Hins vegar hefði verið hægt að sleppa algjörlega þessum liðum út úr frv. og notfæra sér heimild í lögum með þá upphæð sem fyrir löngu er orðin úrelt. Ég fyrir mitt leyti taldi ekki rétt að vera að reyna að gera tilraun til þess að fela eitthvað því að það er ekkert að fela. Þetta er svo augljós sannleikur og staðreyndir, að hér er ekki um annað að ræða en að breyta þessum gjöldum til samræmis við þær verðbreytingar sem orðið hafa á þessu tímabili.

Eina breytingin, sem hér er lögð til og ég greindi frá áðan, er heimild til ráðh. að ákveða með reglugerð hámark eininga lyfjaávísana. Ég tel það nauðsynlegt ef í ljós kemur við þessa breytingu að læknar freistist til að auka þessa skammta þannig að menn geti birgt sig upp til mjög langs tíma með ýmiss konar lyf. Ég held að það sé alveg óhætt að fullyrða að allt of mikil brögð séu að því yfirleitt að lyfjabirgðir safnist á heimilum sem verða ónýtar. Þess vegna er ekki ástæða til annars en að halda einingarskammtinum nokkuð niðri og til þess er auðvitað lyfjaeftirlit að það þarf að fylgjast með þessum málum.

Í sambandi við þessi gjöld er engin breyting gerð á því að þeir sjúklingar, sem eru með króníska sjúkdóma eða sem sagt lítt læknandi eða langvarandi sjúkdóma, eins og t. d. asmasjúklingar, berklasjúklingar, glákusjúklingar, flogaveikisjúklingar, hjartasjúklingar og á sumum stigum sjúklingar með efnaskiptasjúkdóma og krabbamein, þeir fá eftir sem áður öll sín lyf án nokkurs mótframlags. Eins er í gildi að aðrir sjúklingar fá lyf ókeypis að ráði læknisins og með samþykki trúnaðarlæknis sjúkrasamlags, eins og t. d. geðsjúklingar, Parkinsonssjúklingar og exemsjúklingar, svo að dæmi séu nefnd. Þarna eru engar grundvallarbreytingar gerðar og engin ástæða til að gera það því að kostnaður hjá þessu fólki er það mikill að það væri gífurlegur skammtur til viðbótar. Því er engu hreyft í þessum efnum.

3. gr. frv. gerir ráð fyrir að sveitarfélög innheimti 1% álag á gjaldstofn útsvara og þau eigi að standa sjúkrasamlögum skil á fyrirframgreiðslu eða hlutfallslegri innheimtu þeirra mánaðarlega. En eins og er í lögum þeim sem enn gilda, þá er hlutdeild ríkissjóðs í sjúkrakostnaðinum 90% og hlutdeild sjúkrasamlaganna 14%. Hér er ekki lagt til að breyta þessu hlutfallsákvæði, heldur að leggja á á gjaldstofninn þannig að sveitarfélög, sem nú leggja á 10% útsvar, leggi 11% á. Sveitarfélög, sem e. t. v. hafa ekki notað heimildina að öllu, lagt á að við segjum 6%, leggja á 7%. Sveitarfélögin eiga ekki að leggja neitt út, heldur aðeins að leggja þetta á, innheimta það og standa sjúkrasamlögunum skil á þessu gjaldi eftir innheimtu, en þau standa svo aftur sjúkratryggingunum skil á því. En ég vil taka það fram til þess að fyrirbyggja allan misskilning að hér er aðeins um að ræða gjöld sem á að leggja á árið 1976. Um áramótin 1976–1977 ber auðvitað sveitarfélögum, sem þá hafa ekki innheimt sín útsvör að fullu og öllu, eins og alls staðar er, að standa sjúkrasamlögum skil á því sem innheimtist einnig eftir áramótin 1977 eins og fyrir af því gjaldi sem álagt var á árinu 1976.

Í Ed. var mikið rætt um það að sveitarfélögin hefðu mótmælt þessu gjaldi, að standa að álagningu og innheimtu þess. Það kemur engum á óvart að mótmælt sé að gera þetta eða hitt. Hitt er algengara að kröfur séu um að ríkið geri í þetta og annað. Hins vegar er rétt að taka það fram, að stjórn Sambands ísl. sveitarfélaga hefur lagt áherslu á það að ríkissjóður taki á sig alla sjúkratrygginguna. Ég fyrir mitt leyti hef alltaf verið þeirrar skoðunar að sveitarfélögin eigi að taka í vaxandi mæli meira af bæði þessum útgjöldum og öðrum yfir á sig og eigi auðvitað að fá tekjustofn á móti. Ég var lengi sveitarstjórnarmaður og stóð að ýmsum samþykktum sveitarstjórnarmanna, en aldrei líkaði mér á þeim árum einhliða kröfugerð um nýja tekjustofna og helst að veita flestum útgjöldum yfir á ríkið. Ég taldi að sveitarstjórnirnar ættu að vera sjálfum sér samkvæmar í því að takast á við fleiri verkefni, fleiri viðfangsefni og fá auðvitað um leið auknar tekjur til þess að standa undir þessum verkefnum. Um þetta eru ávallt skiptar skoðanir, eins og gengur, og þó að sveitarstjórnum mislíki það, sem ríkisstj. og Alþ., a. m. k. Ed. Alþ. hefur samþykkt, þá auðvitað er það gagnkvæmt að okkur mislíkar ýmislegt sem sveitarfélögin gera. Og þar verður hver, eins og við segjum á góðri vestfirsku, að éta sitt. Ég er ekkert viðkvæmur fyrir þeim ásökunum.

Það hefði getað komið til greina ýmislegt annað, ýmsar aðrar aðferðir, eins og t. d. að leggja sérstakt þjónustugjald á legudag á hvern sjúkling í sjúkrahúsum, ef menn hefðu talið það vera hyggilegri eða sanngjarnari tekjustofn. Það hefur einnig komið til greina að leggja á nefskatt, sem mér hefur skilist að yfirgnæfandi meiri hl. væri andvígur. En með útsvarsgjaldi er auðvitað verið að leggja meira á þá sem hæstu tekjurnar hafa, eins og hver getur skilið. Sá, sem er með 500 þús. kr. útsvarsskyldar tekjur, greiðir ekki nema 1/3 af þessu miðað við þann, sem er með 1.5 millj. kr. útsvarsskyldar tekjur, svo að það ætti að vera gleðiefni þeim sem vilja leggja á eftir tekjuupphæð að þessi leið sé farin.

Ég heyrði í Ed. hjá einum eða tveimur ræðumönnum að þeir töldu réttara að leggja meira á atvinnureksturinn. Einn hv. þm. gerði þetta frv. nokkuð að umræðuefni í dag, hv. 9. þm. Reykv. Hann sagði svo aftur síðar í sinni ræðu að atvinnureksturinn væri nú illa kominn, svo að mér skilst að það sé þá ekki í þau hús að venda. Hann nefndi sérstaklega slæma stöðu sjávarútvegs sem ég er honum sammála um að þoli ekki ofan á allt annað aukin útgjöld, enda eru útgjöldin á atvinnurekstrinum mjög há, eins og þau eru auðvitað á öllum þjóðfélagsþegnum og þjóðfélagsborgurum. Þau verða auðvitað tilfinnanlegri þegar syrtir í álinn, og það eru miklir erfiðleikar sem við stöndum frammi fyrir nú.

Hitt hefur ekki komið fram í fjölmiðlum, — þar held ég að enginn fjölmiðill sé undanskilinn, — að þegar hefur verið skýrt frá efni þessa frv. hefur verið látið fyrst og fremst að því liggja að það sé verið að skera stórkostlega niður almannatryggingarnar í landinu og velta byrðunum yfir á þá sem veikir eru eins og sumir kalla það, í ríkara mæli. Ég held að menn verði að líta á þessa hluti frá nokkuð öðru sjónarmiði, því að ef við lítum á sjúkratryggingarnar einar, þá var kostnaður ríkissjóðs vegna þeirra á árinu 1972 2 milljarðar 887 millj. kr., 1973 fóru þær í 3 milljarða 693 þús. kr. og 1974 í 6 milljarða 433 þús. og á þessu ári er áætlað að hluturinn til sjúkratrygginganna verði 7 milljarðar 665 millj. kr. En í þeirri áætlun, sem er í fjárlögum eins og þau koma til með að verða þegar þetta frv. er orðið að lögum, þá verður hluturinn til sjúkratrygginganna hvorki meira eða minna en 11 milljarðar 629 millj. kr., þannig að þrátt fyrir þennan niðurskurð, þrátt fyrir þessa lækkun eða aukin útgjöld skattþegna til sveitarfélaga og þeirra, sem þurfa að kaupa lyf sem falla undir þessi lög og röntgengreiningu, hækka sjúkratryggingarnar um tæpar 4000 millj. á milli þessara ára. Við skulum líka taka með í reikninginn að í þessari upphæð er hækkun vegna nýrra sjúkrahúsa með sífellt fleiri sjúkrarúmum. Við erum búnir að taka og erum að taka í notkun sjúkrahús og hæli með yfir 100 sjúkrarúm. Þetta kemur auðvitað á þessi útgjöld á næsta ári og heldur áfram. Þessi þróun hefur haldið áfram með markvissum og öruggum hætti í mörg undanfarin ár, og við íslendingar þurfum á engan hátt að skammast okkar fyrir okkar sjúkrahús og þá aðstöðu sem íslenskum þegnum er sköpuð þegar þeir þurfa að leggjast inn á sjúkrahús. Getum við þar miðað við flestar, ef ekki allar aðrar þjóðir og við erum þar vafalaust til fyrirmyndar hvað þetta snertir. Einhver kann að spyrja: Hvers vegna er verið að leggja þetta 1% stofngjald á, af hverju má þá ekki alveg eins auka hlutfallslega þátttöku sveitarfélaganna í sjúkrakostnaðinum þannig að hækka hlutfall þeirra úr 10% í 20%? Það hefði að mörgu leyti verið æskilegt að mínum dómi, en þá hefði þurft mjög langan aðdraganda, jafnvel nokkra mánuði, og ég er hræddur um að gjald eins og þetta, sem á að gilda í aðeins eitt ár, hefði komið ójafnt niður á hin einstöku sveitarfélög því að sjúkrakostnaður er auðvitað mjög misjafn. Í sumum tilfellum hefðu þá sveitarfélögin þurft að bæta töluverðu við þetta 1% til þess að standa undir 10% aukningu. Í öðrum tilfellum hefðu nokkur sveitarfélög getað grætt á þessu og fengið fé til eigin þarfa, þeim á þennan hátt verið mismunað, en það er ekki ætlunin með þessu bráðabirgðaákvæði frv.

Almenn endurskoðun almannatryggingalaganna er hafin fyrir alllöngu. Snemma á þessu ári tók Guðjón Hansen tryggingafræðingur að sér rannsókn á almannatryggingakerfinu öllu og hefur unnið mjög mikið starf sem hann er ekki enn búinn að ljúka við, en hefur skilað ákveðnum þáttum þessa starfs af sér. Með tilliti til þess skipaði heilbr.- og trmrn. nefnd, þar sem sæti eiga fulltrúar allra þingflokka, sem á að fara yfir þessi mál, gera athugasemdir við það sem tryggingafræðingurinn leggur fram, afla nýrra gagna, eins og hjá Tryggingastofnuninni og öllu sjúkrahúsakerfinu. Þessi nefnd var skipuð í október, en hefur ekki hafið neina vinnu enn þá. Hún hefur víst einu sinni verið kölluð saman. En það er nóg verkefni fyrir hana að fara þegar að starfa, og við leggjum á það ríka áherslu að nefndin verði búin það tímanlega í sumar að hægt verði að leggja fyrir Alþ. frv. um breyt. á almannatryggingalögunum fyrir næsta haust.

Ég gat þess þegar ég fylgdi málinn úr hlaði í Ed. að þær tekjur, sem hækkun lyfjakostnaðar á að gefa og hækkun sérfræðiþjónustu og röntgengreiningar, eru áætlaðar 680 millj. kr. á ári, og sá hlutur, sem sveitarfélögin eiga að innheimta, er áætlaður á milli 1050 og 1100 mill.j. Þá er átt við innheimt útsvör þó að álagning þeirra verði eitthvað hærri. Enn fremur er ætlun ríkisstj. að komið verði á auknu aðhaldi og eftirliti í Tryggingastofnuninni með greiðslu sjúkra- og lífeyristrygginga. Undanfarin ár hefur starfsemi sjúkratrygginga einkennst af mjög auknum umsvifum og ört vaxandi átgjöldum. Þannig námu útgjöldin, eins og ég sagði áðan, 2900 millj. 1972, en eru nú áætluð í fjárlagafrv. 11 600 millj. Þá hefur ekki verið tekið tillit til þeirra ráðstafana til útgjaldalækkunar sem gert er ráð fyrir í þessu frv. Þegar þess er gætt að hér er nær einvörðungu um að ræða greiðslur fyrir veitta þjónustu, þá má öllum vera ljóst að aðgæslu er þörf í svo umfangsmiklun t rekstri. Þá hafa verið gerðar veigamiklar breytingar á skipulagi sjúkratrygginga og ber nauðsyn til að kanna hver reynsla hefur orðið af þeim breytingum.

Áætlun um útgjaldalækkun vegna ráðstafana af þessu tagi verður óhjákvæmilega ágiskunarkennd, en ástæða er til að ætla að mismunandi túlkun lagaákvæða og misræmi í framkvæmd flókins samnings og gjaldskrárákvæða hafi í för með sér veruleg útgjöld sem koma ber í veg fyrir. Þótt greiðslur fyrir sjúkrahúsvist séu undanskildar þar sem ráðstafanir til hagræðingar og sparnaðar í rekstri sjúkrastofnana geti ekki talist vera á færi sjúkratrygginganna, þá nemur hvert 1% annarra útgjalda sjúkratrygginga, sem sparast, nálega 30 millj. kr. á ári. Hjá lífeyristryggingum hlýtur aðhald að vera fólgið í auknu og fljótvirkara eftirliti með því að bótaréttur sé til staðar, miðað við gildandi reglur hjá Tryggingastofnuninni. Fer nú fram athugun á því hvort framkvæmd úrskurða í málum örorkulífeyrisþega geti talist seinvirkt með tilliti til breyttra aðstæðna. Auk örorkulífeyris, örorkustyrks og barnalífeyris getur þetta átt við um framkvæmd tekjutryggingar og greiðslu mæðralauna. Samtals nema árleg útgjöld til þeirra tegunda bóta lífeyristrygginga, sem hér um ræðir, um 3000 millj. kr. Úr öðrum bótagreiðslum verður hins vegar ekki dregið með auknu eftirliti að mínum dómi.

Það hefur ekki hvarflað að mér að breyta ellilífeyristryggingunum á þann veg, að bótaréttur þeirra, sem tekjutryggingar njóta, verði skertur. Ég tel eðlilegt að tekjutryggingarákvæðin séu athuguð mjög gaumgæfilega af þeirri nefnd sem fær almannatryggingalöggjöfina til athugunar og undirbúnings, og ég vil á engan hátt, þó að erfitt sé á mörgum sviðum, skerða rétt þeirra sem tekjutryggingar njóta. Hitt er svo annað mál, að það getur nokkuð verið til í því að þeir, sem hafa verðtryggðan ellilífeyri, eigi ekki að sama skapi að fá hækkun á ellilífeyri. Það kemur líka til álita að þeir, sem vinna fullan starfsdag og hafa sótt um ellilífeyrisbætur, eigi jafnvel ekki að fá ellilífeyrisbætur á meðan heilsa þeirra sé það góð að þeir vinni fullan starfsdag og fái fullt kaup. Það er ekki réttlátt gagnvart þeim sem kannske vinnur við hliðina á þeim manni og er með fullt hús af börnum, að hann eigi að vera með lægra kaup en hinn þó að hann sé orðinn 67 ára að aldri. Verðtryggður ellilífeyrir, það eru forréttindi sem opinberir starfsmenn og þ. á m. alþm. hafa. Aðrir hafa ekki notið þessa. Þar verður auðvitað að gera einhvern greinarmun á við endurskoðun þessara laga. En ég ætla ekki að gera þau að umræðuefni, til þess er hvorki tími né nægilegur undirbúningur, heldur tel ég að ég hafi nokkurn veginn skýrt hvað hér er um að ræða með þessu frv., þó að ég hafi séð í sumum blöðum frv. ranglega túlkað og meira að segja hallmælt fyrir að það sé verið að ráðast á ellilífeyris- og jafnvel örorkulífeyrisþega með stórfelldum niðurskurði En það er á engan hátt hreyft við ellitryggingum í þessu frv. Allar efnisbreytingar frv. varða sjúkratryggingarnar einar.

Herra forseti. Ég vil leggja til að að lokinni þessari umr. verði þessu frv. vísað til hv. heilbr.- og trn. — [Fundarhlé.]