29.04.1978
Neðri deild: 89. fundur, 99. löggjafarþing.
Sjá dálk 4255 í B-deild Alþingistíðinda. (3475)

240. mál, heilbrigðisþjónusta

Gunnlaugur Finnsson:

Hæstv. forseti. Nú þegar þetta frv. kemur til 2. umr. í þessari d. og hefur hlotið meðferð í heilbr.- og trn., þá virðist vera um þetta mál allvíðtæk pólitísk samstaða þar sem nál. ber það með sér að fulltrúar allra flokka þar skrifa undir nál. og þar eru aðeins tveir sem skrifa undir það með fyrirvara, enda þótt einstakir nm, áskilji sér rétt til að flytja eða fylgja brtt. Það kann því að þykja nokkuð út í hött að koma hér í ræðustól og benda á agnúa sem kunna að vera á þessu frv., og láta í ljós efasemdir um að það sé unnið sem skyldi, þegar ný lagasetning á sér stað í svo viðtæku og viðkvæmu máli, þætti sem tekur til landsbyggðarinnar allrar og snertir mjög öryggiskennd fólks um land allt annars vegar og hins vegar þar sem þetta er sá málaflokkur sem tekur til sín mest útgjöld af hálfu ríkisins.

Þess er getið í greinargerðinni, að með skipan n. og störfum hennar hafi verið fyrir hana lagt í erindisbréfi að gera breytingar á lögunum frá 1973, og í framhaldi af því, að þessar brtt. hafi orðið svo miklar og margvíslegar að það hafi verið talið einfaldara eða eðlilegra að setja fram lagabálkinn aftur í heild. Ég verð þó að segja það, að ég lít nokkuð öðrum augum á það, hvort gerðar eru breytingar á gildandi lögum, þar sem ýmislegt er fært til betri vegar og nánast þar sem staðfest eru ýmis atriði sem þegar eru komin til framkvæmda í reynd, eða hvort lagabálkur er endurskoðaður í heild og þá má ætla að það verði lengri tími þangað til málið verður tekið upp aftur. Ég tel nefnilega að það hefði þurft að fara til áframhaldandi vinnslu til frekari umsagna ýmissa aðila áður en endanlega yrði tekin ákvörðun í málinu.

Ég skal strax viðurkenna það, að ég tel að í þessu frv. sé margt til bóta frá lögunum eins og þau eru núna. En ég vil líka undirstrika það, að í þessu frv. er ýmislegt sem ég tel að þar sé spor stigið aftur á bak frá gildandi lagaákvæðum. Ég hefði t. d., svo að ég víki að nefndarskipuninni aðeins aftur, talið eðlilegt að n., sem átti að endurskoða lögin í heild, hefði innan sinna vébanda fulltrúa fleiri aðila en raun ber vitni. Við sjáum að auk þess að n. skipa tveir alþm., sem ég tel fulltrúa stjórnarflokkanna tveggja, áttu í henni sæti þrír læknar og sá fjórði bættist síðar í hópinn. Varðandi vinnubrögð tel ég að það hefði verið æskilegt, að fulltrúar fleiri starfsstétta heilbrigðismála hefðu strax á fyrsta stigi haft aðstöðu til þess að hafa áhrif á gang mála og mótun stefnu, og ég er ekki fjarri því, að það hefði leitt til þess, að frv. hefði komið með nokkuð öðrum blæ sem ég bygg meira vera í takt við það sem er að gerast í okkar nágrannalöndum. Ég hef það fyrir satt t. d., að hvorki hjúkrunarfræðingar né aðrar stéttir heilbrigðismála hafi haft möguleika á því að sjá frv. meðan það var í vinnslu hjá n. né heldur að setja fram aths., né heldur í meðförum heilbr.- og trn. hafi þær haft tækifæri til þess að koma sínum sjónarmiðum á framfæri.

Í annan stað tel ég, þar sem þarna er um skipta kostnaðarþátttöku ríkisins og sveitarfélaganna að ræða, að það hefði verið mjög mikilsvert að sveitarfélögin sjálf, að héraðasamtökin hefðu fengið að átta sig á málinu á milli þinga til þess að setja fram þær skoðanir sem sveitarstjórnarmenn og sýslunefndir eða landshlutasamtök hefðu um reynslu af því fyrirkomulagi sem lögfest var 1973 og hvað þau teldu þar helst til bóta.

Ég vil á þessu stigi aðeins benda á það, að annar ráðh. ríkisstj. skipaði n. til að fjalla um verkaskiptingu ríkis og sveitarfélaga í heild, og þó að hún hefði með höndum víðtæka athugun á öllum efnisþáttum, þá var að sjálfsögðu einn stærsti þátturinn heilbrigðismálin. Og þar sem sú n. hafði lokið störfum hvað verkaskiptinguna sjálfa snerti, þá hefði ég talið að það væri eðlilegt að það væri samstarf á milli þeirra n. sem þessir tveir ráðh. skipuðu, félmrh. annars vegar og heilbrmrh. hins vegar, báðir í sömu ríkisstj. og raunar líka sama flokki, og að það hefði verið kannað þá a. m. k. og kynnt fyrir heilbr.og trn. þau sjónarmið sem þar komu fram. Ég vil þó láta það koma fram, að undirnefnd þessarar n. sat einn fund með þeirri n. sem undirbjó og samdi þetta frv., og mun ég víkja að því síðar.

Ég sagði að það væri ýmislegt í þessu frv. að mínu mati sem væri til bóta. En ég sagði líka að það væri annað sem mér þætti mjög horfa á hinn verri veg. Ég sé í þessu frv., svo að ég drepi niður, að t. d. kaflanum um heilsugæsluumdæmin hefur verið breytt allverulega frá því sem áður var. Ég minnist þess, að sennilega 1972, þegar undirbúningur fór fram að lögum um heilbrigðisþjónustu sem lögfest var 1973, þá vorn haldnir víðs vegar um land fundir um þessi lög. Ég minnist þess t. d., að einn slíkur fundur var haldinn á Ísafirði og í framhaldi af því átti ég aðild að og fór í ferðalag og sat fundi bæði á Hólmavík, í Króksfjarðarnesi og á Patreksfirði. Út úr þessum fundarhöldum kom það, að upphaflega frv. var breytt frá því sem þá var fyrirhugað af landfræðilegum og samgöngulegum ástæðum. Þar var t. d. Múlahreppur lagður undir Patreksfjarðarlæknishérað sem og Auðkúluhreppur, sem átti að vera undir Patreksfjarðarlæknishéraði, færður til Þingeyrarlæknishéraðs. Það kom í ljós þegar á fundunum í Hólmavík og á Króksfjarðarnesi, að þeir í Strandasýslu gátu vel hugsað sér að hafa sameiginlega læknisþjónustu með Reykhólahreppi, Geiradalshreppi og Gufudalssveit., þ. e. a. s. Austur-Barðastrandarsýslu, en þá var gert ráð fyrir því, að svo gæti aðeins orðið ef heiðarvegur þar á milli yrði endurbyggður þannig að hann væri fær lengst af. Hins vegar var það sjónarmið þeirra sem bjuggu í Austur-Barðastrandarsýslu, að þeim væri mun hagkvæmara að sækja suður á bóginn. Í upphaflegri gerð frv. var gert ráð fyrir því, að þessir hreppar allir ættu að sækja til Stykkishólms sem og Flateyjarhreppur. Niðurstaðan varð sú, að það var sett á stofn heilsugæslustöð með lækni í Búðardal og hann þjónaði Austur-Barðastrandarsýslu með læknamóttöku á Reykhólum, en þar er gert ráð fyrir að verði H-stöð og er að sjálfsögðu til bóta í frv. En hins vegar hefur Austur-Barðastrandarsýsla í frv. verið lögð sem heilsugæsluumdæmi undir Hólmavík og Múlahreppur færður þangað og Flateyjarhreppur er færður þangað, sem ætíð hefur sótt til Stykkishólms.

Það er rétt að vísu að minnast á það, að það kemur annars staðar fram í frv. og síðar, þegar lokið hefur verið við að setja upp stöðvarnar, að það er undanþáguákvæði sem gerir ráð fyrir að til bráðabirgða eða þar til öðruvísi verður ákveðið geti þessar stöðvar, bæði Flateyjarhreppur og Austur-Barðastrandarsýsla, sótt til Stykkishólms og eins til Búðardals. En mér finnst að þegar verið er að marka stefnu til framtíðar um skipulagningu, þá hljóti fyrst og fremst að vera höfuðatriði að taka mið af því, hvernig við viljum hafa það í framtíðinni. Það er að sjálfsögðu gert ráð fyrir því í lögum, að hægt sé að sækja til annarra heilsugæslustöðva ef þörf krefur. En ég vil benda á það, að málið fjallar ekki aðeins um það, hvert sjúklingar fara og sækja þjónustu, heldur líka um fjármálatengslin milli sveitarfélaganna og aðild þeirra að heilsugæslustöðvunum. Mér sýnist að það sé mjög laust kveðið á um þessi fjármálatengsl í frv. Mér finnst ástæða til að minnast á það, að sjúkrahús landsins eru ýmist hrein eign ríkisins eða sveifarfélaga, og ég veit dæmi þess, að t. d. bæði á Selfossi og á Ísafirði hafa verið gerðir samningar, og svo að ég taki dæmi frá Ísafirði: milli allra nærliggjandi sveitarfélaga, sem eiga að sækja að þessu sjúkrahúsi, hafa verið gerðir samningar um stofnkostnaðaraðild og þá væntanlega í sömu tilvikum rekstrarkostnaðaraðild, ef sjúkrahúsið kemur ekki til með að bera sig fjárhagslega séð.

Ég hygg að við þarna fyrir vestan höfum sótt fyrirmynd um þetta til Selfoss, þar sem var breytilegt vægi varðandi þátttöku einstakra sveitarfélaga í stofnkostnaði sjúkrahússins eftir möguleikum viðkomandi sveitarfélags til þess að njóta þjónustunnar. Mér finnst að varðandi heilsugæsluumdæmin sjálf, stofnun og rekstur heilsugæslustöðva, þá megi það ekki vera tilviljanakennt, hverjir standa að stofnun heilsugæslustöðvanna og greiða af þeim rekstrarkostnað. Ég held að það hljóti að verða gert samkomulag á milli þeirra sveitarfélaga sem eiga sókn að hverri heilsugæslustöð, hvernig þessum kostnaði verði skipt, og eðlilegt að það verði gert með breytilegu vægi eftir því, hvers sveitarfélagið nýtur í tekjum til baka, sem og möguleikum til þess að njóta þjónustunnar. Mér er þess vegna spurn, hvort hægt er að ætlast til þess, að Flateyjarhreppur verði skyldaður til þess að leggja fé af mörkum til uppbyggingar og rekstrar heilsugæslustöðvar að Hólmavík sem íbúar þar munu aldrei sækja. Og mér er líka spurn, hvort Austur-Barðastrandarsýsla, sem á undanþágu má áfram sækja til heilsugæslustöðvarinnar í Búðardal verði með breytingunni á lögunum nú skylduð til þess að taka upp greiðslur á stofnkostnaði og rekstri heilsugæslustöðvar á Hólmavík, hvernig sem þeim tengslum hefur verið háttað áður, þ. e. við Búðardal. Satt að segja finnst mér að í þessu frv. sé ekki nálægt því nógu skýri kveðið á um þessi tengsl.

Annað atriði, sem ég vil víkja að og mér er kunnugt um að hefur verið mjög sótt á og komið fram að væru óskýr ákvæði í gildandi lögum, er varðandi viðhaldskostnað heilsugæslustöðva. Í frv. er gert ráð fyrir því, að ríkissjóður greiði helming viðhaldsins á móti sveitarfélögunum. Viðhaldskostnaður er þess vegna á annan hátt tekinn þarna út úr rekstri heilsugæslustöðvanna en aðrir þættir. Ég geri ráð fyrir að sveitarfélögunum í landinu í heild þyki akkur að þessu ákvæði. Hins vegar er í lögunum líka annað ákvæði, og ég vil varpa þeirri spurningu fram hér, hversu mikið það ákvæði, sem ég nú mun víkja að, vegur á móts við þá auknu hagkvæmni fyrir sveitarfélögin sem leiðir af viðhaldsþátttöku í heilsugæslustöðvunum, en það er það, að sjúkrahúsin eiga nú að fá helming af viðhaldi fasteigna og tækja greitt af sveitarfélögunum. Ef við tökum viðhaldsþáttinn út úr rekstrarkostnaðinum, þá hlýt ég að spyrja um það í áframhaldi af því sem nú er, þegar rekstur sjúkrahúsa er greiddur með daggjöldum, hvort í daggjaldagreiðslunum verði gert ráð fyrir því, að aðeins helmingurinn af viðhaldskostnaði komi inn í þá útreikninga, en hitt komi til með að greiðast beint af sveitarfélögunum. Og mér er dálítil spurn hvert vægi er á milli þessa þáttar, þ. e. a. s. aukins viðhalds beint af hálfu sveitarfélaganna á sjúkrahúsum og tækjabúnaði þeirra annars vegar, — hvert vægi er þarna á milli og hins þáttarins, um aukna þátttöku ríkisins í viðhaldskostnaði heilsugæslustöðvanna.

Ég vil líka vekja athygli á því sem ég nefndi áðan, að verkaskiptingarnefnd ríkis og sveitarfélaga fjallaði um þessa þætti, og ég harma út af fyrir sig þau mistök þegar álitsgerð þessari var dreift hér á borð þm., að þá var það skammstafað án frekari skýringar, þannig að það kann að vera margur sem ekki áttaði sig á hvað þetta VSR var. En þessu var dreift hér af hálfu félmrn. til þess að þm. gætu kynnt sér þá álitsgerð sem þar hefur komið fram. Ég vil vekja athygli á þeim mismun sem kemur fram í beim hugmyndum, sem koma fram í þessari álitsgerð, og þeim hugmyndum um yfirstjórn, sem koma fram í þessu frv. Allt orkar að sjálfsögðu nokkuð tvímælis, og ég er ekki að segja það út af fyrir sig, að sú hugsun, sem þar er sett fram, sé sú eina rétta og þar þurfi ekki ýmsu að þótta nokkuð til, enda var það verkefni n. að setja fram hugmyndir, en ekki að útfæra þær í frv.-formi. Ég óttast það nokkuð, að sú hugmynd, sem hér er fram sett í frv. um heilbrigðismálaráðin, verði nokkuð þung í vöfum. Og sérstaklega er mér spurn um það, hvernig stjórn þeirra verður, hversu virk hún verður, nema þá til þess verði varið allmiklu fjármagni. Það var raunar við setningu fjárl. 1977 sem mörkuð var ný stefna í sjúkrahúsmálum á þann hátt, að það var gert ráð fyrir að ríkisspítalarnir yrðu teknir út úr daggjaldakerfinu og reknir af ríkinu, og fyrir þingi og fjvn. var þetta skýrt þannig, að þetta væri að vísu tilraun — tilraun sem menn hefðu afgerandi trú á — og ef sú tilraun tækist væri rétt að stíga þetta skref lengra, þannig að rekstur sjúkrahúsa í landinu yrðu að öllu leyti á vegum ríkisins, en sveitarfélögin aftur á móti tækju þá frekar að sér aðra verkþætti að fullu.

Nú veit ég ekki hvernig til hefur tekist um það á síðasta ári, þar sem ríkisspítalarnir hurfu út úr daggjaldakerfinu. En í leit n., sem ég nefndi áðan, að hreinni verkaskiptingu á milli ríkis og sveitarfélaga tók hún mið af þessu sjónarmiði, sem stjórnvöld höfðu sett fram, og leitaðist þess vegna við að fá hreinna fjármagnsstreymi, skýrara, með því að færa sjúkrahúsin að öllu leyti yfir til ríkisins, en hins vegar að sveitarfélögin tækju við heilsugæslustarfinu sem sínum verkefnum. Í umr. um það, hvernig þetta mætti vera, voru það hugmyndir n. að reyna að komast af með sem allra minnsta yfirstjórn, en yfirstjórn yrði í smærri einingum og virk þannig að hver yfirstjórnareining í heilbrigðismálum í héraði yrði landfræðileg eining þar sem virk stjórn gæti verið til. Eins og fram kemur í álitinu t. d., er gert ráð fyrir að það hérað, sem sækir að einni og sömu heilsugæslustöð, hafi að sjálfsögðu stjórn heilsugæslustöðvar í sínum höndum, en hins vegar er gert ráð fyrir því, að ríkið sem ábyrgur fjármálaaðili að rekstri sjúkrahúsanna fari með meginstjórn sjúkrahúsanna. Hins vegar mætti hafa ráð sem harla sjaldan kæmi saman, spannaði ekki yfir stórt svæði, en yrði stefnumarkandi um samstarf á milli heilsugæslustöðva og hvaða þætti hver og ein sinnti, ef þær sinntu einhverjum sérstökum sérfræðilegum þáttum, sem og hvaða sérfræðileg þjónusta yrði veitt á sjúkrahúsum í umdæmunum.

Ég drep aðeins lauslega á þessar hugmyndir stjórnunarlega séð, vegna þess að ég held í raun að þær séu miklu einfaldari í framkvæmd en þær hugmyndir sem settar eru fram í frv. Ég held t. d. að það sé ákaflega erfitt fyrir alla strandlengjuna norðan úr Vopnafirði og suður í Öræfi að sameinast um eitt heilbrigðismálaráð sem á að fara með heilbrigðismál eins kjördæmis í heild. Ég held að þarna yrðu að koma til minni einingar, enda þótt yfirmenn eða starfsmenn heilbrigðisstétta þar verði að vera vissir samnefnarar sem hafi yfirsýn yfir þessi mál í heild.

Mér þótti rétt við þessa umr. að koma þessum hugleiðingum mínum á framfæri. Ég geri mér grein fyrir því, að miðað við það sem þegar hefur verið unnið í málinu, miðað við afgreiðslu n., þá er út af fyrir sig tómt mál um það að tala að koma hér með till. um að vísa málinu frá eða vísa því til ríkisstj. Ég skildi þetta þannig satt að segja, að nú væri málið komið á það stig, að það yrði lagt fram til kynningar og að því yrði unnið frekar í sumar.

Mér hefði þótt rétt að gera nokkrar minni háttar hreytingar, eins og ég nefndi áðan, til staðfestingar á því sem þarf að staðfesta og er orðið í reynd. En sem stefnumarkandi frv. um stjórnsýslu, um skiptingu héraða í umdæmi og um starfsemi heilbrigðisráða og kostnaðarþátttöku hefði þurft að fara fram víðtæk umr. þar sem allar heilbrigðisstéttir, ekki síst þær sem telja hlut sinn hafa verið fyrir borð borinn, ættu þátt í þeirri umr. Ég er viss um að ef það hefði fengist gert, þá mundi ýmsu þoka til betri vegar, eins og gert var þegar fyrra frv. var í vinnslu og undirbúningi, það sem lögfest var 1973.

Ég býst við að varðandi frv., sem kemur fram svo seint á þingi, verði erfitt að vinna brtt. eins og ég var að lýsa að ég teldi eðlilegt að upp hefðu verið teknar. En ég vil aðeins lýsa þeirri skoðun minni, að við setningu þessara laga nú, sem ég býst við, að verði gert, þá lít ég svo á að það sé eigi að síður aðkallandi verkefni að athuga áfram þá þætti sem ég hef hér rætt um.

Ég vil svo að lokum, herra forseti, geta þess, að í fjarveru hv. 3. þm. Reykv., Vilborgar Harðardóttur, hef ég orðið við því að mæla fyrir brtt. sem hún flytur á þskj. 783. Ég sé að þessar brtt. eru í samhljóðan við það álit sem mun hafa borist hingað í þingið í gær frá hjúkrunarfræðingum eða Hjúkrunarfélagi Íslands, þar sem tekið er til greina ýmislegt af þeirra óskum um að hjúkrunarfræðingar komi í auknum mæli inn í stjórnunaraðild og ákvörðunartöku á sínu sviði á sjúkrahúsum og í heilsugæslustöðvum. Ég leyfi mér þess vegna að taka undir þær brtt. sem hún flytur á þessu þskj.