Ferill 240. máls. Aðrar útgáfur af skjalinu: PDF - Word Perfect.
157. löggjafarþing 2025–2026.
Þingskjal 777 — 240. mál.
Svar
heilbrigðisráðherra við fyrirspurn frá Diljá Mist Einarsdóttur um efnaskiptaaðgerðir.
1. Hversu margar efnaskiptaaðgerðir hafa verið framkvæmdar erlendis á sjúkratryggðum einstaklingum sl. fimm ár og verið niðurgreiddar af Sjúkratryggingum Íslands? Óskað er eftir sundurliðun eftir ári og hver árlegur kostnaður var.
Ráðuneytið óskaði eftir upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands en eingöngu eru fyrirliggjandi upplýsingar frá og með mars 2022. Hér fyrir neðan er greint frá fjölda aðgerða og kostnaði Sjúkratrygginga Íslands vegna framkvæmdar þeirra:
– 2022 (frá mars): 137 aðgerðir. Heildarkostnaður Sjúkratrygginga: 142.543.744 kr.
– 2023: 231 aðgerð. Heildarkostnaður Sjúkratrygginga: 252.802.935 kr.
– 2024: 246 aðgerðir. Heildarkostnaður Sjúkratrygginga: 262.555.979 kr.
– 2025 (fram í nóvember): 149 aðgerðir. Heildarkostnaður Sjúkratrygginga: 117.411.264 kr. Fyrir liggur að endanlegur kostnaður SÍ verður þó hærri þar sem reikningar eiga eftir að berast vegna tiltekins hlutfalls aðgerða.
2. Hver eru skilyrði þess að sjúklingur fái efnaskiptaaðgerð erlendis samþykkta með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands?
Einstaklingur skal uppfylla annað eftirfarandi skilyrða: 1) Líkamsþyngdarstuðull (BMI) ≥ 40 kg/ m2 eða 2) Líkamsþyngdarstuðull (BMI) á bilinu 35–39,9 ásamt þekktum alvarlegum fylgikvillum offitu. Í öllum tilfellum skal liggja fyrir mat sérfræðings í sjúkdómnum offitu um að önnur úrræði hafi ekki gagnast, einstaklingur hafi þörf fyrir aðgerðina og sé hæfur til að gangast undir hana. Þá skal viðkomandi hafa lokið undirbúningsmeðferð hjá sérfræðingum, til að mynda Reykjalundi, auk þess sem staðfesting þarf að liggja fyrir um að eftirfylgd í kjölfar aðgerðar sé tryggð hérlendis.
3. Gefst sjúklingum kostur á efnaskiptaaðgerð hjá innlendum aðilum með sömu skilyrðum og byggt er á varðandi greiðsluþátttöku aðgerða sem framkvæmdar eru erlendis?
Efnaskiptaaðgerðir með opinberri greiðsluþátttöku hér á landi eru framkvæmdar á Landspítala. Þjónusta sem skilgreind er sem opinber annars og þriðja stigs heilbrigðisþjónusta í lögum um heilbrigðisþjónustu, nr. 40/2007, er aðgengileg öllum sem á þurfa að halda, með þeim takmörkunum sem leiða af skipulagi heilbrigðisþjónustu og fjárheimildum. Skilyrði opinberrar greiðsluþátttöku í heilbrigðisþjónustu sem veitt er erlendis eru talsvert strangari en skilyrði þess að fá greiðsluþátttöku í heilbrigðisþjónustu hér á landi. Má í megindráttum skipta þeim tilvikum í þrjá flokka:
Í fyrsta lagi er um að ræða tilfelli þar sem sjúkratryggðir hafa brýna þörf fyrir heilbrigðisþjónustu sem ekki er aðgengileg hér á landi og geta þá sótt um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008. Í þeim tilvikum er greiddur meðferðarkostnaður, ferða- og uppihaldskostnaður ásamt kostnaði vegna fagfylgdar eða annarrar fylgdar sem læknir vottar að sé nauðsynleg, sbr. reglugerð um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, nr. 712/2010.
Í öðru lagi er um að ræða þjónustu sem ekki er unnt að veita á Íslandi innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega, ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi hins sjúkratryggða og líklegri framvindu sjúkdómsins. Hafa slík mál verið nefnd biðtímamál en skylda til greiðsluþátttöku í þeim tilvikum byggist á 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins (EB) nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. 2. gr. innlendrar reglugerðar um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar, nr. 442/2012. Skilyrði greiðsluþátttöku er að læknir viðkomandi sjúklings staðfesti biðtíma á þar til gerðu umsóknarblaði Sjúkratrygginga. Sé umsókn samþykkt er allur meðferðarkostnaður greiddur.
Í þriðja lagi er um að ræða tilfelli þar sem heilbrigðisþjónusta er sótt yfir landamæri innan EES-svæðisins, en sjúklingar eiga rétt á samkvæmt tilskipun Evrópusambandsins nr. 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annarra aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað sem nemur kostnaði við veitingu samsvarandi þjónustu hér á landi. Miðast þá endurgreiðsla hins sjúkratryggða við þann kostnað sem ríkið hefði greitt vegna veitingu þjónustunnar innan lands.
Velji sjúklingar að sækja sér heilbrigðisþjónustu erlendis geta þeir aðeins átt rétt á endurgreiðslu á grundvelli framangreindra skilyrða. Í sumum tilvikum þar sem biðtími eftir þjónustu hjá opinberum aðilum hefur orðið langur hefur verið tekin ákvörðun um að ganga til samninga við sjálfstætt starfandi þjónustuveitendur hér á landi til að stytta bið eftir þjónustu.
Að svo stöddu geta sjúklingar ekki gengist undir efnaskiptaaðgerðir hjá sjálfstætt starfandi innlendum þjónustuveitendum með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga, sbr. svar við 4. tölul. fyrirspurnarinnar.
4. Hvenær tekur langtímasamningur Sjúkratrygginga Íslands við einkaaðila gildi um efnaskiptaaðgerðir sem hluta lýðheilsutengdra aðgerða? Hver er ástæða þess að samningurinn tók ekki gildi við undirritun líkt og var með aðra aðgerðaflokka?
Á síðasta ári gerðu Sjúkratryggingar samninga við sjálfstætt starfandi þjónustuveitendur um kaup á tilteknum aðgerðaflokkum utan sjúkrahúsa, þ.e. liðskiptaaðgerðir, bakaðgerðir vegna brjóskloss og þrenginga í mænugöngum, kviðsjáraðgerðir vegna endómetríósu, legnámsaðgerðir auk efnaskiptaaðgerða.
Samningar samkvæmt framangreindu hafa því tekið gildi en án fjárveitinga. Bent skal á að umræddir samningar voru gerðir með fyrirvara um nánari skilgreiningu aðgerðaskilyrða sem og fjárveitingar. Einnig er bent á að fram að síðustu samningum voru aðgerðir sjálfstætt starfandi innlendra aðila dýrari en aðgerðir og uppihald erlendis auk þess sem unnið hefur verið að heildar meðferðarleiðbeiningum fyrir einstaklinga með offitu og efnaskiptasjúkdóma.
Greiðslur vegna efnaskiptaaðgerða erlendis eru umtalsverðar og umfram fjárheimildir en umræddur fjárlagaliður hefur verið í halla undanfarin ár og því ekki hægt að færa fjármagn af honum til kaupa á aðgerðum innan lands. Þá ber þess einnig að geta að fjárlagaliður brýnnar meðferðar erlendis er á öðru málefnasviði en sérfræðiþjónusta sem veitt er utan sjúkrahúsa og því þarf ákvörðun Alþingis til að breyta þeim fjárheimildum.
Unnið er að gerð þingsályktunartillögu um aðgerðaáætlun um offitu sem varðar þann hóp einstaklinga sem gengst undir efnaskiptaaðgerðir með ýmsum hætti sem og fjölda og skiptingu aðgerða fyrir árið 2026 að teknu tilliti til opinberra stofnana og stöðu biðlista.
