Almannatryggingar

     Lára Margrét Ragnarsdóttir :
    Virðulegi forseti. Ég ætla í kvöld að einskorða mig við umfjöllun um 6. gr. frv. og síðan aðeins um 8. gr.
    Fyrsti tölul. 6. gr. kveður á um endurupptöku tilvísunarkerfis. Samkvæmt því mun Tryggingastofnun ríkisins ekki greiða fyrir sérfræðiþjónustu nema sjúklingur hafi áður fengið tilvísun á viðkomandi sérfræðing frá heimilislækni. Ef sjúkingur fer til sérfræðings án tilvísunar samkvæmt frv. verður sjúklingurinn að greiða sjálfur fyrir þjónustuna. Ráðherra getur þó veitt undanþágu með reglugerð.
    Hér er verið að hverfa aftur til fortíðar. Fyrir tíu árum var gamla tilvísunarkerfið lagt niður þar sem kerfið þótti ekki skila því sem því var ætlað. Upphafleg meginástæða gamla kerfisins var að tryggja að læknabréf skiluðu sér betur frá sérfræðingum til heimilislækna eða eins og það var kallað hér fyrr í kvöld, aukin og betri fagleg samskipti. Tilvísanir voru nánast pantaðar frá heimilislæknum á þeim tíma án skoðunar á sjúklingi þar sem vinnuálag heimilislækna var gífurlegt.
    Skemmst er frá því að segja að á undanförnum árum hafa samskipti sérfræðinga og heimilislækna batnað að mun, m.a. hvað snertir læknabréf, þrátt fyrir það að tilvísunarkerfið hafi verið lagt niður. Ég vil einnig benda á það að í dag kemur fjöldi sjúklinga með tilvísanir til lækna. Margir sérfræðingar og afmarkaðar sérgreinar fá yfir 90% sjúklinga sinna með tilvísun frá heimilislækni. Það er oft þegar sjúklingurinn hefur átt erfitt með að átta sig á til hvers konar sérfræðings skyldi leitað. Ég er þeirrar skoðunar, og ég er ekki ein um þá skoðun, að flestir í okkar upplýsta þjóðfélagi skynji það mætavel hvenær skuli leita beint til sérfræðings og hvort sé þörf á að ráðfæra sig við heimilislækni um til hvers konar sérfræðings skuli leitað ef þörf krefur. Ég er einnig þeirrar skoðunar að sjúklingar séu færir um að velja sér sjálfir lækni innan þeirrar sérgreinar sem þeir hafa á undanförnum árum leitað beint til.
    Þessar skoðanir mínar koma þó ekki beinlínis því við sem er megintilgangur frv. en það er að leita leiða til sparnaðar á fjárlögum næsta árs.
    Í Morgunblaðinu í dag birtist viðtal við hæstv. heilbrrh. og skrifstofustjóra í heilbrrn. Þar segir í fyrirsögn: ,,Kostnaður vegna sérfræðinga hefur vaxið mjög ört.`` Í fyrirsögninni er hæstv. heilbrrh. með almennar yfirlýsingar um kostnað án þess að fara nánar inn á það hvar sá kostnaður hefur orðið til og hvers vegna. Það er athyglisvert að síðar í greininni telur ráðherra upp meðaltalskostnað við meðalreikning til sérfræðings og hver kostnaður sjúklings sé af þessum reikningi. Hann kallar hins vegar reikninga heimilislækna heimsókn til heimilislæknis og getur hlutar sjúklings en hann nefnir hvergi heildarupphæð reikningsins vegna heimsóknar til heimilislæknis. Það er kannski ekki óeðlilegt vegna þess að þessi kostnaður er almennt ekki talinn þekktur. Það er ekki að undra að þrátt fyrir þá könnun sem var gerð á vegum heilbrrn. fyrir nokkrum árum og átti að sanna að kostnaður vegna vitjana til heimilislæknis væri mun ódýrari en til sérfræðings greinir menn enn á um þær staðreyndir. Málið er nefnilega flókið. Rekstrarkostnaður heilsugæslustöðvar er ekki inni í reikningnum vegna heimsókna né heldur fjármagnskostnaður og ýmislegt annað kemur líka til. Því er einnig rétt að benda á könnun sem Árni Sigfússon borgarfulltrúi í Reykjavík lét gera fyrir nokkrum árum um mismun á rekstrarkostnaði læknaþjónustunnar en sú könnun leiddi rök að því að kostnaður við rekstur vegna heimilislækninga væri síst ódýrari en rekstur sérfræðingsþjónustu á stofum.
    Skrifstofustjóri heilbrrn. taldi í þessu framangreinda viðtali við Morgunblaðið í dag að mun auðveldara væri að koma á tilvísanakerfi vegna þeirrar fjölgunar sem orðið hefði á heimilislæknum á undanförnum tíu árum frá því að gamla tilvísanakerfið var lagt niður. Heimilislæknar eru nú um 400. Komur til sérfræðinga dag hvern eru nú um 2.000.
    Við það annríki, sem ég veit að heimilislæknar búa við, tel ég að þeir gætu varla sinnt öllum þeim tilvísunum sem kæmu til viðbótar þeirri þjónustu sem þeir láta þegar af hendi dag hvern þrátt fyrir eitthvað minnkaða eftirspurn eftir þeirri þjónustu á þessu ári. Til þess að þingheimur fái eilítið gleggri mynd af þróun kostnaðar vegna sérfræðinga, þá vil ég gjarnan að eftirfarandi komi fram:
    Samkvæmt upplýsingum frá Tryggingastofnun ríkisins og gögnum frá henni hef ég látið vinna lauslega upplýsingar þegar borin er saman kostnaðaraukning á tímabilinu fyrri hluta árs 1990 og 1992. Að gefnu tilefni tók ég sérfræðinga á stofum, eða svokallaða klíníska sérfræðinga, og aðskildi upplýsingar um þjónustu þeirra frá þjónustu sérfræðinga á rannsóknastofum þar sem ég bjóst við meiri aukningu á kostnaði frá rannsóknastofum. Það sem ég nefni sérfræðinga hér á eftir eru svokallaðir klínískir sérfræðingar, sem ég nefndi, sem vinna á eigin stofum. Niðurstöðurnar eru eftirfarandi:
    Komum til sérfræðinga hefur fækkað um 5--6% á árunum 1990--1992. Reikningar sérfræðinga byggjast á nokkurs konar mælieiningum á vinnuframlagi þeirra eins og margir hverjir þekkja hér inni. Fjöldi vinnueininga á hverja heimsókn á framangreindu tímabili hefur heldur aukist. Meðaleiningafjöldi við heimsókn til sérfræðings 1990 var 21,7 eining en meðaleiningafjöldi 1992 er 24,6 einingar. ( GHelg: Vill þingmaðurinn útskýra heimsóknareiningar.) Já, ég var að reyna að gera það núna áðan. ( Gripið fram í: Frá sjónarhóli marxista.) Þetta er reynt með því að meta þá vinnu sem lögð er í sérhverja þjónustu á stofu, það er reynt að meta hana í einingum. (Gripið fram í.) Ég skal útskýra það fyrir þingmanninum á eftir.
    Mismunurinn á þessum árum eru 2,9 einingar. Ég vil gjarnan benda á það vegna þeirra upplýsinga sem fram komu í Morgunblaðinu í morgun að meðalgjald hjá þessum klínisku sérfræðingum eða meðalreikningur 3.050 kr. en ekki 3.400. Þá eru teknir þessir tveir hópar saman, rannsóknarlæknar annars vegar og hins vegar klínískir læknar. Um þriðjungur af mismun eða fjölgun eininga á tímabilinu, þ.e. um það bil ein eining, felst í því að lágmarksviðtal í einingum var hækkað á tímabilinu og það var gert samkvæmt samningum við Tryggingastofnun ríkisins. Þá má gera ráð fyrir að einhver hækkun í krónum hafi einnig orðið til vegna verðbólgu. Til að vera ríflegur má áætla að um tvær einingar af þessum meðalreikningi eða um 8,4% frá árinu 1990 sé vegna læknisverka sem að meðaltali hafa bæst við frá árinu 1990. Þá vil ég biðja ykkur um að hafa í huga þær breytingar á verkaskiptingu sem orðið hafa milli sjúkrahúsa og læknastofa á þessu tímabili en læknastofur hafa tekið að sér fjölmörg verkefni sem áður heyrðu undir sjúkrahús. Aðalástæða hækkana er hins vegar ekki fjölgun eininga samkvæmt samningi við Tryggingastofnun né breytt verkaskipting sjúkrahúsa og læknastofa heldur það fríkortafyrirkomulag sem kynnt var á sl. ári og þær breytingar á greiðslufyrirkomulagi sem gerðar voru vegna samninga við verkalýðshreyfinguna á síðasta vori. Upphafleg áætlun vegna fríkorta var 65 millj. kr. Vegna kjarasamninganna sl. vor var sú tala komin upp í 110 millj. Í októberlok voru reikningar sérfræðinga vegna fríkorta komnir í 35 millj. kr. og voru þá eftir tveir dýrustu mánuðirnir. Samt er vert að benda á að meiri hluti kostnaðar vegna fríkorta verður að líkindum ekki vegna reikninga frá sérfræðingum heldur vegna reikninga frá rannsóknastofum og heimsóknum til heimilislækna eins og menn vilja kalla það.
    Ef tilvísanakerfi verður komið á að nýju vil ég einnig benda á eftirfarandi: Tilvísunarkerfið er ekki

líklegt til þess að verða til sparnaðar heldur þvert á móti til að auka kostnað og tvíverknað í kerfinu. Einstaklingur sem mun telja sig geta sparað eigið fé með því að fara fyrst til heimilislæknis og fá tilvísun mun líklega gera það. Það er ekki þar með sagt að ríkið spari. Heimilislæknar senda nefnilega reikninga á Tryggingastofnun ásamt því að almennur rekstrarkostnaður og fjármagnskostnaður, sem greiddur er af heilbrrn. m.a., eykst. Vert er að nefna að rekstrarkostnaður er innifalinn í reikningum sérfræðinga og er áætlaður nánast um 50% af heildarupphæð. Þegar ég nefni rekstrarkostnað vil ég einnig nefna að inni í því er fjármagnskostnaður. Viðkomandi einstaklingur fer síðan til sérfræðings sem sendir einnig Tryggingastofnun reikning vegna sömu umkvörtunar sjúklings. Tryggingastofnun ríkisins hefur þar með fengið tvo reikninga vegna sama sjúkdóms hjá sama einstaklingi á sama tíma að sjálfsögðu eða nánast á sama tíma. Rétt er að benda einnig á þann tíma sem það fólk sem leitar til læknis þarf að eyða frá vinnu og það tap sem fyrirtækin í landinu verða fyrir vegna fjarvista í því skyni að fara tvívegis til læknis. Ég vil líka benda á þá erfiðleika sem landsbyggðarmenn munu lenda í við dvöl hér fyrir sunnan þegar þeir eiga að fara að sækja sína tilvísun þegar þeir þurfa skyndilega að leita sérfræðings. Það þarf vart að bæta inn þeirri augljósu staðreynd að meðferð er í mörgum tilvikum skjótari og markvissari og þar af leiðandi minna vinnutap, ef um slíkt er að ræða, við það að sjúklingur leiti beint til þess sérfræðings sem hann veit að er hinn rétti í það sinnið. Ég vil svo einnig benda á þá viðbót sem skrifræðisbáknið þarfnast við það að taka upp tilvísanakerfi en það verður æðistór viðbót.
    Látið hefur verið í það skína að sérfræðikostnaðurinn hafi stórhækkað undanfarið vegna einhvers konar sjálfskömmtunarkerfis sérfræðinga. Ég held að ég hafi getað nokkurn veginn hrakið það með þeim upplýsingum sem ég rakti hér að framan. Það að sérfræðikostnaður á stofum sé mun dýrari en hjá heimilislæknum hefur ekki verið sannað eins og ég minntist á áðan. Meðan svo er og miðað við þær kannanir sem gerðar hafa verið í því skyni hérlendis er ekki hægt að taka slíkt algjörlega trúanlegt.
    Af framangreindum ástæðum tel ég að þessi hluti frv. um endurkomu tilvísunarkerfisins sé þarflaus aðgerð vegna fjárlaga 1993. Tilkoma tilvísunarkerfis í því formi sem það hefur verið kynnt í dag sparar ekkert fé. Hins vegar er ljóst að kostnaður vegna rannsóknastofa hefur aukist mikið á undanförnum árum og það af ýmsum ástæðum. Þar má nefna álag á rannsóknastofur sjúkrahúsanna og sérstökum aðstæðum á rannsóknastofum utan sjúkrahúsa sem gefa tilefni til að frekar sé leitað til þeirra en rannsóknastofa sjúkrahúsanna. Ég tel eðlilegt að það verði leitað leiða til að taka á þessari kostnaðaraukningu. En árangri verður ekki náð með því að setja tilvísanir á alla sérfræðinga eða á klíníska sérfræðinga líka. Mér finnst að það þurfi að taka þetta mál sem sérverkefni sem þurfi að leysa. Að auki vil ég benda á nauðsyn þess að skoða fríkortafyrirkomulagið með það fyrir augum að á einhvern hátt verði unnið að því að sjúklingur geti veitt sjálfum sér aðhald í eftirspurn eftir allri læknisþjónustu og hann gæti þess að fara hóflega í það að biðja um læknisþjónustu jafnframt því sem hann veitir lækninum aðhald að þeirri heilbrigðisþjónustu sem læknirinn vill veita.
    Í 2. tölul. 6. gr. segir: ,,Lyf, sem sjúkratryggðum er lífsnauðsynlegt að nota að staðaldri.`` Ég tel að þetta ákvæði þurfi að skilgreina betur. Til er fjöldi sjúklinga sem þarfnast lyfja sem fyrirbyggja mjög óþægilega sjúkdóma sem þó eru ekki lífshættulegir. Nú er ég ekki búin að spyrjast nægilega fyrir um það en ég vil nefna lyf sem mér koma fyrst í huga en það eru svokölluð glákulyf. Mundu slík lyf þá heyra undir lífsnauðsynleg lyf eða eru einungis lyf sem eru bráðnauðsynleg og búið er að fella út? Ég tel að lögin þurfi að taka grundvallarafstöðu til þess hvers konar lyf skuli standa sjúklingum til boða ókeypis eða hvernig skuli greiða af þeim lyfjum sem eru sjúklingum ýmist lífsnauðsynleg eða bráðnauðsynleg.
    8. gr. kveður á um heimild sjúkratryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins til að semja við stofnanir, fyrirtæki eða einstaklinga um þá þjónustu sem henni ber að veita. Slíkan samning megi gera í framhaldi af útboði. Þótt ég sé í grundvallaratriðum samþykk því að reyna slíka samninga tel ég nauðsynlegt að frekar sé kveðið á um þá í lögum. Ég tel rétt að reyna samninga við einstaklinga um rekstur, svo dæmi sé tekið, á einstökum rannsóknastofum spítalanna. Hins vegar verður að gæta þess að menn sitji við sama borð þegar þjónusta er boðin út vegna þess mismunar sem rekstrarreikningar gefa til kynna milli reikninga hins opinbera og einkafyrirtækja. Þar með gætu hugsanlega verið villandi upplýsingar á borðum eins og ég minntist á áðan hvað snertir rekstrarkostnað og fjármagnskostnað og þá aðallega fjármagnskostnað í þessu tilviki.
    Ég hef einnig sem dæmi um fyrirvara á einhvers konar útboði á kvóta vegna þjónustu ákveðinna sérgreina. Síkur kvóti gæti t.d. verið bundinn við ákveðna lækna, hugsanlega þá sem minnst hafa að gera. Þá mætti spyrja að því hver er orsökin fyrir slíkum verkefnaskorti. Kvóti gæti einnig komið í veg fyrir endurnýjun í læknastétt og þar með hindrað framfarir og gæði þjónustunnar. M.a. af framangreindum orsökum sem ég hef talið tel ég að greinin sé of opin og þurfi að skilgreina hana betur við vinnslu í nefnd.
    Um aðra þætti frv. vil ég láta mér nægja að fjalla að lokinni meðferð í heilbr.- og trn. sem ég á sæti í, þ.e. ef við þurfum á því að halda.