148. löggjafarþing — 36. fundur,  7. mars 2018.

skýrsla Ríkisendurskoðunar um Sjúkratryggingar Íslands sem kaupanda heilbrigðisþjónustu, munnleg skýrsla heilbrigðisráðherra.

[16:19]
Horfa

Halldóra Mogensen (P):

Forseti. Ég vil byrja á því að fagna þessari umræðu og þakka hæstv. ráðherra fyrir að hafa haft frumkvæði að henni. Eftir að ég rýndi í skýrslu Ríkisendurskoðunar hafði ég hugsað mér að biðja hæstv. ráðherra um að koma fyrir nefndina til að ræða hana. Ég fagna því mjög að við séum að taka þetta mál fyrir, það er mun betra að ræða það hér í pontu Alþingis.

Við höfum hér til umfjöllunar nýja skýrslu Ríkisendurskoðunar um Sjúkratryggingar Íslands sem kaupanda heilbrigðisþjónustu. Því ber að fagna að fram hafi farið úttekt á því hvernig frammistaða Sjúkratrygginga sé við kaup á heilbrigðisþjónustu, enda er það ekki bara einn stærsti útgjaldaliður ríkissjóðs heldur einnig eitt stærsta verkfærið sem við höfum þegar kemur að því að tryggja heilsu landsmanna. Kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu í gegnum Sjúkratryggingar Íslands verða að vera hagkvæm. En það verður að vera meira en það, það verður að vera til þess fallið að tryggja gæði þjónustu og stuðla að bættri heilsu landsmanna.

Markmið úttektarinnar var að meta frammistöðu Sjúkratrygginga Íslands við kaup á heilbrigðisþjónustu. Ríkisendurskoðun beindi sérstaklega sjónum sínum að völdum samningum stofnunarinnar með hliðsjón af umfangi þeirra, hagsmunum og tækifærum til úrbóta. Það má segja að hér hafi stærstu og umfangsmestu samningarnir verið til skoðunar.

Þegar við gerum umfangsmikla samninga um heilbrigðisþjónustu er afar mikilvægt að hagsmunir notenda þjónustunnar séu í fyrirrúmi. Hættan er auðvitað sú að aðrir hagsmunir fái að ráða; viðskiptatengsl, fjárhagslegir hagsmunir viðsemjenda eða aðrir þættir. Það er afskaplega mikilvægt að við gætum að því að hafa hagsmuni sjúkratryggðra í fyrirrúmi, eins og segir í 40. gr. laga um sjúkratryggingar.

Áður en ég kem að þeim nauðsynlegu úrbótum sem við þurfum að gera í málaflokknum vil ég beina máli mínu aðeins að einstökum samningum Sjúkratrygginga Íslands. Í 3. kafla skýrslunnar má sjá yfirlit yfir helstu samninga og útgjöld sjúkratrygginga. Útgjöld vegna sjúkra-, slysa-, og sjúklingatrygginga námu 41,1 milljarði kr. árið 2016. Greiðslur vegna sjúkratrygginga voru stærsti hluti útgjaldanna, eða rúmlega 40 milljarðar kr. Af þeirri upphæð fór um fjórðungur í lækniskostnað, sem er stærsti einstaki útgjaldaflokkur sjúkratrygginga. Frá árinu 2012 var aukning á þessum kostnaði um 60%. Með tilliti til verðlagsþróunar er raunhækkun á því tímabili 47%. Fram kemur í skýrslunni að langstærsti liður þessa kostnaðar sé greiddur samkvæmt rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa. Útgjöld vegna þessa samnings árið 2016 voru rúmlega 6 milljarðar.

Það sem við sjáum gerast er að útgjöld til sérgreinalækna hafa vaxið gríðarlega á undanförnum árum.

Það er gríðarlega mikilvægt að huga vel að því hvernig þessum fjármunum er varið, enda er í skýrslunni að finna sérkafla um rammasamning Sjúkratrygginga og sérgreinalækna, sem undirritaður var í desember 2013 í ráðherratíð Kristjáns Þórs Júlíussonar, nú hæstv. sjávarútvegs- og landbúnaðarráðherra. Þær upplýsingar sem Ríkisendurskoðun fékk um samningsferlið frá Sjúkratryggingum gáfu Ríkisendurskoðun ekki tilefni til að ætla að samningsferli hafi verið byggt á heildstæðri og ítarlegri þarfa- og kostnaðargreiningu. Þá hafi hlutverkaskipan og ábyrgðarskil við kaup ríkisins á heilbrigðisþjónustu verið óskýr.

Í síðari tíð hefur túlkun ráðuneytisins á samningnum hlotið gagnrýni. Embætti landlæknis gerði athugasemd við þá túlkun ráðuneytisins að líta mætti á starfsemi Klíníkurinnar sem hvern annan stofurekstur lækna, í yfirlýsingu frá 19. apríl 2017. Að mati embættisins væri um sérhæfða heilbrigðisþjónustu að ræða sem þyrfti leyfi ráðherra. Þá taldi embættið vandséð hvernig heilbrigðisyfirvöld gætu haft stjórn á því hvert opinbert fjármagn til heilbrigðismála rynni ef raunin væri sú að heilbrigðisstofnanir þyrftu ekki leyfi ráðherra til að veita sérhæfða sjúkrahúsþjónustu sem hægt væri að fjármagna á grundvelli rammasamnings um lækningar utan sjúkrahúsa. Sú túlkun á rammasamningnum hefur stuðlað að því að auðveldara er fyrir þá sem hyggjast hefja rekstur að hljóta fjármagn samkvæmt honum.

Þessi túlkun býður upp á sjálfskömmtun ríkisfjármuna til einkarekstrar. Ríkisendurskoðun hefur lýst því að hún telji togstreitu gæta milli lykilaðila á sviði heilbrigðismála, velferðarráðuneytisins, Sjúkratrygginga Íslands, Landspítala og embættis landlæknis. Sú togstreita skýrist m.a. af óskýrleika í rammasamningnum en einnig af því að heilbrigðisstefnu skortir, sem ég mun fjalla meira um síðar.

Þá er það greiðslukerfi sem notað er í samningnum gagnrýnt af hálfu Ríkisendurskoðunar. Samkvæmt skýrslunni byggir greiðsluþátttökukerfið helst á unnum verkum og þeim þáttum sem snúa að kostnaði vegna aðgerða og lækningatækja. Greiðslur eru þannig ekki tengdar með beinum hætti árangri og gæðum. Einfaldar verkgreiðslur sem greiða fyrir verk án tillits til þess hver árangur verkanna er eykur framleiðslu óháð gæðum og eykur áhættu á framúrkeyrslu, halla og ósjálfbærum vexti.

Í viðtölum Ríkisendurskoðunar við fulltrúa frá Sjúkratryggingum Íslands og embætti landlæknis kom fram að samstarf um gæðaeftirlit hafi ekki verið fyrir hendi frá því að Sjúkratryggingar Íslands tóku til starfa árið 2008. Samkvæmt reglugerð um samninga um heilbrigðisþjónustu, sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur, skulu Sjúkratryggingar Íslands gera sérstaka úttekt á framkvæmd samninga og hversu vel þjónustuveitandi hefur uppfyllt samningskröfur þegar dregur að lokum samningstíma. Samkvæmt skýrslu Ríkisendurskoðunar hefur þeirri reglu ekki verið nægilega vel fylgt og ber að bæta þar úr. Úttektirnar eru nauðsynlegar til að tryggja gæði þjónustu.

Hvað varðar lögbundið eftirlit embættis landlæknis hefur aðeins ein úttekt verið gerð síðasta áratug á starfsemi sem heyrir undir rammasamning Sjúkratrygginga Íslands um heilbrigðisþjónustu utan sjúkrahúsa, þ.e. á starfsemi sjálfstætt starfandi geðlækna árið 2016. Við þá úttekt komu í ljós ýmsir annmarkar sem veita mörg tækifæri til úrbóta.

Í 5. kafla skýrslunnar er svo fjallað um samninga við Landspítalann. Ég mun ekki fjalla í of löngu máli um þann kafla skýrslunnar. Þó vil ég nefna að Landspítalinn er að mestu fjármagnaður með föstu framlagi í fjárlögum, ólíkt þeirri fjármögnun sem sérgreinalæknar hljóta. Þrátt fyrir vilja um að innleiða framleiðslutengda fjármögnun hefur ekki orðið af því. Afleiðingar af því eru þær að ár hvert verður stjórn Landspítalans, stjórnmálamenn og almenningur að berjast fyrir því að tryggja að Landspítalinn hljóti nægilegt fjármagn til rekstrarins. Það hefur því miður oft gerst að við höfum orðið fyrir vonbrigðum með niðurstöðurnar úr þeirri baráttu.

Í skýrslunni kemur fram að heilbrigðisráðherra skipaði starfshóp haustið 2015 sem falið var að meta reynslu af framkvæmd laga um sjúkratryggingar. Starfshópurinn skilaði skýrslu í febrúar 2016. Í skýrslunni var m.a. að finna tillögur þess efnis að upp yrðu tekin sambærileg greiðslukerfi í heilbrigðisþjónustu.

Það hlýtur að vera grundvallaratriði að heilbrigðisþjónustan sé fjármögnuð með sambærilegum hætti, hvort sem þjónustan er veitt í opinberum rekstri eða einkarekstri, enda er hún í báðum tilfellum fjármögnuð að miklum hluta úr ríkissjóði. Það gengur ekki að opinber heilbrigðisþjónusta sé á föstum fjárlögum án tenginga við sjúkdómabyrði, þarfir þjónustuþega og verk sem unnin eru á meðan greitt er fyrir hvert verk í einkarekinni þjónustu. Það hefur leitt til mikils ósamræmis í því hvernig þessi tvö kerfi starfa þar sem annað fær greitt meira fyrir að vinna fleiri verk, á meðan greiðslur fyrir hvert verk lækka eftir því sem fleiri verk eru unnin í hinu kerfinu.

Í skýrslunni hvetur Ríkisendurskoðun velferðarráðuneytið til að vinna með markvissum hætti úr niðurstöðum starfshópsins og birta skýrslu hans. Taka verði skýra afstöðu til þeirra álitamála sem þar er velt upp og meta hvort tillögur hópsins geti verið grundvöllur úrbóta.

Það er von mín að hæstv. heilbrigðisráðherra muni beita sér fyrir því að greiðslukerfi ríkisrekinnar sjúkraþjónustu verði tekið til endurskoðunar. Ég myndi fagna því að heyra skoðanir ráðherra á því. Grunnvandinn sem við stöndum frammi fyrir og smitar út frá sér er að okkur hefur um langt skeið skort heilbrigðisstefnu. Þar verður að telja ljóst að pólitíkin hefur vafist fyrir fyrrverandi ráðherrum, hún hefur stöðvað þá nauðsynlegu framþróun sem við verðum að stuðla að í þeim málaflokki. Síðustu þrír ráðherrar í það minnsta hafa unnið að heildstæðri stefnu um heilbrigðisþjónustu en þá vinnu hefur alla dagað uppi og hún er mislangt komin.

Nú hefur nýr hæstv. heilbrigðisráðherra möguleika á því að bæta úr þessu ástandi. Mig langar því að hvetja ráðherrann til að ljúka við gerð heilbrigðisáætlunar og leggja hana fram hið fyrsta. Mig langar líka til að nefna að ég treysti núverandi hæstv. heilbrigðisráðherra fyrir þessu verki og þykir nálgun hennar vera mjög flott.

Í skýrslunni kemur skýrt fram að samningar Sjúkratrygginga Íslands hafa ekki alltaf stuðst við fullnægjandi greiningu á þörfum sjúkratryggðra, kostnaði og ábata. Það er verulega ámælisvert. Það leiðir til þess að keypt er þjónusta þar sem vantar upp á skilgreiningar á magni, gæðum og aðgengi allra landsmanna að þjónustunni.

Lesa má í skýrslunni að ekki liggja fyrir ítarlegar kröfulýsingar um þá þjónustu sem samið er um. Hér hefur augljóslega ekki verið hugað að grundvallaratriðum sem eiga við varðandi kaup á þjónustu. Rammasamningur Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna rennur út á þessu ári. Ég vona að við getum gert betur þegar að því kemur að gera nýjan samning og ég vona að ráðherra muni beita sér fyrir því að við samningsgerðina verði hagur sjúklinga, hagkvæm notkun opinbers fjár og lýðheilsa höfð í fyrirrúmi.